Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/014		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в  составе

___ человек:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с  трудной  жизненной  ситуацией,  которую  не  могу   преодолеть

самостоятельно,    вызванной     малообеспеченностью,      инвалидностью,

неспособностью   к  самообслуживанию  в  связи  с  преклонным  возрастом,

болезнью,  одиночеством,   сиротством,   безнадзорностью,   безработицей,

стихийным бедствием - пожаром, несчастным случаем, кражей,    отсутствием

определенного места жительства, тяжелым материальным   положением (нужное

подчеркнуть), иными обстоятельствами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне известно, что управление вправе при   необходимости  запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить  обследование

условий проживания, по результатам которого  составлять  акт.  Также  мне

известно, что  размер  единовременной  материальной  помощи  определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Достоверность  указанных   в  заявлении  сведений  и  представленных

документов  подтверждаю,   а   также   осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

 указанные в заявлении.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

     /-\

     \-/ перечислением на банковский счет;

     /-\

     \-/ через кассу.

     Приложения:

     1. Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя, на __ л.

в 1 экз.

     2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой

книги, выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство  о  регистрации

по месту пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие  доходы  заявителя и  членов  семьи  за

последние три месяца, предшествующие обращению (с  места  работы,  учебы,

учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

     4. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным  категориям

(в случае   отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     5. Документы,  подтверждающие   нуждаемость   в   оказании  адресной

материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (копии  справок

о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и т.д. из  соответствующих

органов; копии актов гражданского состояния; копии направлений  (вызовов)

учреждений  на  предоставление  медицинских  услуг,  услуг   реабилитации

и т.д.; иные документы (расчеты,  сметы,  чеки,  счета-квитанции и т.д.),

на __ л. в 1 экз.

     6. Копия документа с реквизитами банковского счета на _ л. в 1 экз.*

     7. Копии   документа,     удостоверяющего       личность   законного

представителя,  и   документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л.

в 1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

** Предоставляется в случае, если с заявлением  обращается  представитель

заявителя.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _______