Приложение 9. Заявление

Приложение 9

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/014		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                               Заявление

     Прошу  оказать  материальную  помощь  как   вдове   военнослужащего,

погибшего (умершего)  при   исполнении   обязанностей    военной   службы

(служебных  обязанностей)   в    период   с 22.06.1941 по 09.05.1945,  не

вступившей в повторный брак.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов     подтверждаю,  а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

     /-\

     \-/ перечислением на банковский счет;

     /-\

     \-/ через кассу.

     Приложения:

     1. Копия документа,  удостоверяющего  личность заявителя, на __ л. в

1 экз.

     2. Копии  документов,   подтверждающих   право  на  меры  социальной

поддержки (в случае отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке

данных "Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     3. Копия документа с реквизитами банковского счета на _ л. в 1 экз.*

     4. Копии   документа,     удостоверяющего     личность     законного

представителя, и документа,   подтверждающего  его полномочия, на ____ л.

в 1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

** Предоставляется в случае, если с заявлением  обращается  представитель

заявителя.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _______