Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий

на возмещение части затрат субъектов малого

и (или) среднего предпринимательства,

возникающих в связи с выполнением требований,

предъявляемых российскими кредитными

организациями при заключении кредитных

договоров к объему обеспечения

возвратности кредитов

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

     субсидию  на  возмещение  части  затрат  субъектов  малого   и (или)

среднего  предпринимательства,  возникающих   в   связи   с   выполнением

требований,  предъявляемых  российскими  кредитными     организациями при

заключении  кредитных  договоров  к   объему   обеспечения   возвратности

кредитов.

     Информация о заявителе:

     юридический адрес __________________________________________________

     телефон, факс, e-mail _____________________________________________,

     ИНН/КПП ___________________________________________________________,

     банковские реквизиты _______________________________________________

     Общая сумма затрат по оплате гарантии, поручительства или страхового

взноса по заключенному кредитному договору, тыс. рублей: _______________.

     Средняя   численность   работников   заявителя   за   предшествующий

календарный год, с учетом всех его работников, в  том  числе  работников,

работающих по гражданско-правовым договорам  или  по   совместительству с

учетом  реально  отработанного  времени,   работников   представительств,

филиалов и других обособленных подразделений ________________.

     Размер средней заработной платы, рублей ___________________________.

                                             (на последнюю отчетную дату)

     Является участником соглашений о разделе продукции: _______________.

                                                            (да/нет)

     Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: __________.

                                                               (да/нет)

     Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: _______.

                                                                 (да/нет)

     Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых: _____________.

                                            (да/нет)

     Применяемая  заявителем  система  налогообложения  (отметить   любым

знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для   отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер  субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с   Порядком и

условиями предоставления субсидии на возмещение  части  затрат  субъектов

малого и  (или)  среднего  предпринимательства,  возникающих  в   связи с

выполнением    требований,    предъявляемых    российскими     кредитными

организациями при заключении кредитных  договоров  к  объему  обеспечения

возвратности кредитов.

     Прошу  указанную  информацию  не  представлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель ________________________ ________________________

 (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.