Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий

на возмещение части процентных ставок по кредитам

российских кредитных организаций субъектам малого

и (или) среднего предпринимательства,

производящим и реализующим товары

(работы, услуги), предназначенные для экспорта

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии                        

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию   на   возмещение   части   процентных    ставок   по   кредитам

российских  кредитных  организаций  субъектам  малого  и  (или)  среднего

предпринимательства, производящим и реализующим товары (работы,  услуги),

предназначенные для экспорта.

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Телефон, факс, e-mail:

________________________________________________________________________.

     ИНН _____________________; КПП _______________________.

     Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.  Средняя  численность  работников  заявителя  за   предшествующий

календарный год, с учетом всех его работников, в  том  числе  работников,

работающих по гражданско-правовым договорам  или  по   совместительству с

учетом  реально  отработанного  времени,   работников   представительств,

филиалов и других обособленных подразделений ___________________________.

     3. Размер средней заработной платы, рублей ________________________.

                                             (на последнюю отчетную дату)

     4. Является участником соглашений о разделе продукции: ____________.

                                                              (да/нет)

     5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: _______.

                                                                 (да/нет)

     6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: ____.

                                                                 (да/нет)

     7.  Осуществляет  добычу  и  реализацию  полезных     ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: __________________.

                                                          (да/нет)

     8. Применяемая заявителем система  налогообложения  (отметить  любым

 знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов

     деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер  субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с   Порядком и

условиями предоставления субсидии на возмещение части  процентных  ставок

по кредитам российских кредитных организаций  субъектам  малого  и  (или)

среднего предпринимательства, производящим и реализующим товары  (работы,

услуги), предназначенные для экспорта.

     Прошу указанную  информацию  не  предоставлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель ________________________ ________________________

 (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.