Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1

к пункту 3.1.1 Порядка

                                Заявление

                        на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию на возмещение части затрат по оплате  работ  (услуг),  связанных

с сертификацией,   регистрацией   или   другими   формами   подтверждения

соответствия товаров (работ, услуг) собственного производства, и  затрат,

связанных   с   выполнением   обязательных   требований  законодательства

Российской   Федерации   и   (или)   законодательства   страны-импортера,

являющихся необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг)

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН: ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (391-97) ___-___-___; Факс: 8 (391-97) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )___-___-___; E-mail:

________________________________________________________________________;

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

             (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

3. Применяемая         заявителем         система         налогообложения

(отметить любым знаком):

      - общеустановленная;

      - упрощенная (УСН);

      - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов

        деятельности (ЕНВД);

      - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

4. Среднесписочная численность работников ______________________________;

5. Размер средней заработной платы _____________________________________;

6. Являюсь участником соглашений о разделе продукции ___________________;

                                                          (да/нет)

7. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг ______________;

                                                             (да/нет)

8. Осуществляют производство и реализацию подакцизных товаров __________;

                                                               (да/нет)

9. Осуществляю добычу и реализацию полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых________________________________;

                                                    (да/нет)

10. Отсутствие   задолженности    по    арендной    плате    за    землю,

подтверждаю ____________________________________________________________;

                        (подпись руководителя с расшифровкой)

11. Отсутствие   задолженности   по   арендной   плате   за    арендуемое

муниципальное имущество, подтверждаю ___________________________________;

                                    (подпись руководителя с расшифровкой)

12. Отсутствие задолженности по налоговым и  иным  обязательным  платежам

в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации  и  внебюджетные  фонды,

подтверждаю ____________________________________________________________;

                      (подпись руководителя с расшифровкой)

13. Заявитель   не   находится  в  состоянии  реорганизации,  ликвидации,

не   признан   банкротом   в   соответствии   с    Федеральным    законом

от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"______________;

                                                             (да/нет)

14. Деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном

Кодексом   Российской   Федерации  об  административных  правонарушениях

на день подачи заявки _________________________________________________.

                                         (да/нет)

15. Решение об оказании аналогичной поддержки,  сроки  оказания  которой

не истекли, отсутствует _______________________________________________.

                                           (да/нет)

16. Полноту  и  достоверность  сведений  в  заявлении  и  представленных

документах гарантирую

      Размер   субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с  Порядком

предоставления субсидий на  возмещение  части  затрат  по  оплате  работ

(услуг), связанных с сертификацией,  регистрацией  или  другими  формами

подтверждения   соответствия   товаров   (работ,   услуг)   собственного

производства, и затрат, связанных с выполнением обязательных  требований

законодательства   Российской   Федерации   и   (или)   законодательства

страны-импортера,   являющихся   необходимыми   для   экспорта   товаров

(работ,     услуг),     утвержденным     постановлением    Администрации

ЗАТО г.Железногорск от ___________N __________.

Согласен на размещение  персональных  данных  (ОГРН,  N р/счета  и  иных

данных, указанных в заявлении и представленных документах)  в  средствах

массовой информации ____________________________________________________

                           (подпись руководителя с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

              (подпись)         (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер:    ________________ / ___________________ /

                         (подпись)        (Фамилия, И.О.)

Дата: ________________________

         (день, месяц, год)

М.П.