Приложение N 4. Справка об имущественном и финансовом состоянии

Приложение N 4

к пункту 3.1.6 Порядка

                             Справка 

            об имущественном и финансовом состоянии

__________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

1. Сведения об имуществе:

N п/п	Наименование по группам	Остаточная стоимость на отчетную дату (тыс. рублей)
1.	Здания, сооружения
2.	Транспортные средства
3.	Торговое оборудование
4.	Станки, оборудование
5.	Товары в обороте
6.	Прочее (указать)
	Всего:

2. Сведения о финансовом состоянии:

Выручка   от  реализации  товаров   (работ, услуг)  без учета налога  на

добавленную  стоимость (доходы  от   основной деятельности)  за  период,

прошедший со дня государственной регистрации, тыс. рублей: _____________;

Заявитель:                        ________________ / ___________________ /

                                      (подпись)        (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер:               ________________ / ___________________ /

                                      (подпись)        (Фамилия, И.О.)

Дата: ________________________

          (день, месяц, год)

М.П.