Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2

к пункту 3.1.1 Порядка

                             Заявление

                    на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию   субъектам   малого   и (или)  среднего предпринимательства на

возмещение  части   процентных  ставок  по кредитам российских кредитных

организаций и договорам займа

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН: ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (391-97) ___-___-___; Факс: 8 (391-97) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )___-___-___; E-mail: _____________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

                        (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

_______________________________________________________________________;

3. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым знаком):

  - общеустановленная;

  - упрощенная (УСН);

  - в   виде   единого   налога  на  вмененный доход  для отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

  - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

4. Среднесписочная численность работников ______________________________;

5. Размер средней заработной платы _____________________________________;

6. Являюсь участником соглашений о разделе продукции ___________________;

                                                              (да/нет)

7. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг ______________;

                                                              (да/нет)

8. Осуществлю производство и реализацию подакцизных товаров ____________;

                                                              (да/нет)

9. Осуществляю добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых ______________________________;

                                                     (да/нет)

10. Отсутствие задолженности по арендной плате за землю подтверждаю_____

_______________________________________________________________________;

               (подпись заявителя с расшифровкой)

11. Отсутствие    задолженности   по   арендной   плате   за   арендуемое

муниципальное имущество подтверждаю ____________________________________;

                                     (подпись заявителя с расшифровкой)

12. Отсутствие задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в

бюджеты  бюджетной  системы  Российской Федерации и внебюджетные  фонды,

подтверждаю ___________________________________________________________;

                               (подпись заявителя с расшифровкой)

13. Заявитель  не  находится  в состоянии реорганизации, ликвидации,   не

признан      банкротом     в    соответствии    с   Федеральным   законом

от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"______________;

                                                              (да/нет)

14. Деятельность заявителя не приостановлена в порядке,  предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях на день

подачи заявки __________________________________________________________.

                                            (да/нет)

15. Решение об оказании аналогичной поддержки, сроки оказания которой  не

истекли, отсутствует ___________________________________________________.

                                                  (да/нет)

16. Полноту   и    достоверность   сведений  в заявлении и представленных

документах гарантирую. __________________________________________________

                               (подпись заявителя с расшифровкой)

Размер субсидии прошу установить в соответствии с  порядком предоставления

субсидий  субъектам  малого  и (или)   среднего    предпринимательства  на

возмещение   части   процентных   ставок по кредитам  российских кредитных

организаций  и договорам займа, утвержденным постановлением  Администрации

ЗАТО г.Железногорск от ___________ N __________.

Согласен на размещение данных (ОГРН, N р/счета и иных данных, указанных  в

заявлении  и  представленных  документах) в средствах массовой  информации

__________________________________________________________________________

                     (подпись заявителя с расшифровкой)

Заявитель:                ________________ / ___________________ /

                             (подпись)         (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер:        ________________ / ___________________ /

                             (подпись)         (Фамилия, И.О.)

Дата: ________________________

        (день, месяц, год)

М.П.