Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1

к Порядку предоставления

отдельным категориям граждан

ежемесячной денежной выплаты

                       Руководителю _____________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                       __________________________________________________

                       органа муниципального района или городского округа

                       __________________________________________________

                            края в сфере социальной защиты населения)

                       __________________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество)

                                Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

    законного представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории:

_________________________________________________________________________

   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

_________________________________________________________________________

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ___________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, осуществляющей выплату

                      ежемесячной денежной выплаты:

_________________________________________________________________________

      отделения почтовой связи или российской кредитной организации

                            (реквизиты счета)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на

ежемесячную денежную выплату, в течение 10  дней  с  момента  наступления

этих обстоятельств.

_______________________                             _____________________

        (дата)                                       (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

_______________________                             _____________________

        (дата)                                      (подпись специалиста)