Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий

субъектам малого и (или) среднего предпринимательства

на возмещение части затрат на уплату первого взноса

(аванса) при заключении договоров лизинга оборудования

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат на уплату первого взноса (аванса) при

заключении договоров лизинга оборудования.

     1. Информация о заявителе:

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

     2. Средняя численность работников за предшествующий календарный год,

включая   лиц,   работающих   по   гражданско-правовым    договорам   или

по совместительству  с учетом  реально  отработанного времени, работников

представительств,  филиалов  и других обособленных подразделений, человек

_________________________________________________________________________

     3. Размер средней заработной платы, рублей _________________________

                                             (на последнюю отчетную дату)

     4. Является участником соглашений о разделе продукции: _____________

                                                              (да/нет)

     5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: ________

                                                                 (да/нет)

     6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: _____

                                                                 (да/нет)

     7. Осуществляет    добычу    и   реализацию   полезных   ископаемых,

за исключением общераспространенных полезных ископаемых _________________

                                                            (да/нет)

     8. Применяемая  заявителем  система  налогообложения (отметить любым

знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в  виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для  отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер  субсидии   прошу  установить   в  соответствии   с  Порядком

и условиями  предоставления  субсидий  субъектам  малого и (или) среднего

предпринимательства  на возмещение части затрат  на уплату первого взноса

(аванса) при заключении договоров лизинга оборудования.

     Прошу  указанную  информацию  не  представлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель ____________________________/_________________________/

 (должность)         (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Дата