Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидии

вновь созданным субъектам малого предпринимательства

на возмещение части расходов, связанных с приобретением

и созданием основных средств и началом

предпринимательской деятельности, перечню подлежащих

субсидированию затрат субъектов малого

предпринимательства, связанных с приобретением

и созданием основных средств и началом

предпринимательской деятельности, категориям

физических лиц - учредителей юридических лиц,

являющихся субъектами малого предпринимательства,

относящихся к приоритетной целевой группе

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию  на  возмещение  части  расходов,   связанных   с  приобретением

и созданием основных средств и началом предпринимательской деятельности.

     1. Информация о заявителе: _________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (телефон, факс, e-mail)

_________________________________________________________________________

                               (ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

                         (банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

     2. Средняя  численность   работников  заявителя   за  предшествующий

календарный  год  с учетом  всех его работников,  в том числе работников,

работающих  по  гражданско-правовым  договорам  или  по  совместительству

с  учетом  реально  отработанного  времени,  работников представительств,

филиалов и других обособленных подразделений ____________________________

     3. Размер средней заработной платы, рублей _________________________

                                             (на последнюю отчетную дату)

     4. Является участником соглашений о разделе продукции: _____________

                                                              (да/нет)

     5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: ________

                                                                 (да/нет)

     6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: _____

                                                                 (да/нет)

     7. Осуществляет   добычу   и   реализацию    полезных    ископаемых,

за исключением общераспространенных полезных ископаемых _________________

                                                            (да/нет)

     8. Получал государственную и (или) муниципальную поддержку

_________________________________________________________________________

         (да/нет, указать номер и дату решения о предоставлении

            государственной и (или) муниципальной  поддержки,

             наименование органа, предоставившего поддержку)

     9. Применяемая заявителем  система налогообложения  (отметить  любым

знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в  виде  Единого  налога  на вмененный  доход  для  отдельных  видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер   субсидии   прошу  установить   в  соответствии  с  Порядком

и условиями  предоставления  субсидии  вновь  созданным  субъектам малого

предпринимательства    на   возмещение    части   расходов,   связанных c

приобретением  и созданием основных средств и началом предпринимательской

деятельности,  перечнем подлежащих субсидированию затрат субъектов малого

предпринимательства,  связанных  с  приобретением   и  созданием  средств

и началом предпринимательской  деятельности, категориями физических лиц -

учредителей    юридических    лиц,     являющихся    субъектами    малого

предпринимательства, относящихся к приоритетной целевой группе.

     Прошу  указанную  информацию  не предоставлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель ____________________________/_________________________/

 (должность)         (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Дата