Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского

края государственной услуги по присвоению,

подтверждению квалификационных категорий

медицинским и фармацевтическим работникам,

иным лицам, допущенным в установленном порядке

к осуществлению медицинской деятельности

                           Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ___________________________ 3. Пол ______________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

     Сведения   о  послевузовском   и  дополнительном    профессиональном

образовании (интернатура, клиническая  ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5. Работа  по  окончании  вуза  (по  записям  трудовой  книжки и справкам

о совместительстве):

с ________ по _________        __________________________________________

                                       (должность, наименование

                                     учреждения, местонахождение)

с ________ по _________        __________________________________________

с ________ по _________        __________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______ лет.

7. Специальность ________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности ________ лет.

9. Другие специальности ________________________ Стаж работы - _____ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _____________

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

         (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ___________________________________________

17. Почетные звания _____________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

19. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

20. Характеристика на специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Результативность деятельности специалиста, деловые

  и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем

     и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки,

      приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование

    деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции,

     использование на практике современных достижений медицины и т.д.

   Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

          в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии,

                     освоенные специалистом и т.п.)

Руководитель организации     _______________    _________________________

                                (подпись)          (инициалы, фамилия)

МП                                              Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

о деятельности врача: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________        _______________________________

(подпись независимого специалиста)           (фамилия, имя, отчество)