Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 11 апреля 2012 г. N 29 настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию единовременной адресной

материальной помощи неработающим

гражданам пожилого возраста,

являющимся пенсионерами

и не имеющим группу инвалидности,

на санаторно-курортное лечение

(с изменениями от 11 апреля 2012 г.)

                       Руководителю главного управления

                       социальной защиты населения

                       администрации г.Красноярска

                       ___________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

                       ____________________________________________

                       почтовый индекс и адрес проживания)

                       ____________________________________________

                       ____________________________________________

                               (номер контактного телефона)

                       __________________________

                          (дата документа,

                       проставляемая заявителем)

                             Заявление

Прошу   оказать   единовременную   адресную   материальную    помощь  на

санаторно-курортное лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных  документов

подтверждаю, а также  осознаю  меру  ответственности   за  представление

заведомо ложной информации.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

/-\

\-/ перечислением на банковский счет;

/-\

\-/ через кассу;

/-\

\-/ через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя,

на __ л. в 1 экз.

2. Копия  документа,  удостоверяющего  личность законного представителя, и

документа,  подтверждающего  его  полномочия (в  случае  если с заявлением

обращается представитель), на ___ л. в 1 экз.

3. Копия  трудовой  книжки (в  случае  отсутствия информации о прекращении

трудовой  деятельности  в  электронном  банке данных  "Адресная социальная

помощь") на __ л. в 1 экз.

4. Копия документа, подтверждающего расходы на санаторно-курортное лечение,

и отрывной талон к путевке на __ л. в 1 экз.

5. Копия документа с реквизитами банковского счета (в случае перечисления

материальной помощи на расчетный счет) на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________

Документы принял:

Дата ______ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста _____