Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2
к распоряжению
Администрации
города Тюмени
от 1 апреля 2003 г. N 1170

Протокол
об административном правонарушении

Город _______________________            "_____"_________________ 200__г.

        (место составления)                     (дата составления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Должность, фамилия и инициалы должностного лица, составившего протокол)

     Руководствуясь ст.ст. 28.1, 28.2  Кодекса  Российской   Федерации об

административных правонарушениях, составил  настоящий протокол о том, что

(указываются данные физического лица или представителя юридического лица)

Фамилия ______________________________ Имя ______________________________

Отчество _______________________________ Дата рождения __________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

               (Адрес организации, наименование организации, должность)

_________________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

                                      (Серия, номер, где и кем выдан)

Наименование юридического лица __________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного представителя юридического лица ________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Документ удостоверяющий личность_________________________________________

_________________________________________________________________________

Подвергался административным взысканиям _________________________________

                                             (Когда, каким органом)

_________________________________________________________________________

Описание совершенного административного правонарушения __________________

                                                         (Место, время

_________________________________________________________________________

        совершения, существо административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     следовательно     совершил      административное      правонарушение

предусмотренное   ст.___________    Закона    Тюменской    области    "Об

административной ответственности за отдельные виды правонарушений"

Свидетели (если имеются) ________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     Права и  обязанности,  предусмотренные  ст. 25.6 Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях мне разъяснены ____________

                                                              (Подпись)

     Потерпевшие (если имеются) _________________________________________

                                        (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    адрес мета жительства)

     Права  и  обязанности,   предусмотренные   ст.25.2;   28.2   Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях мне разъяснены

________________________

     (Подпись)

Объяснение правонарушителя (физического лица, представителя  юридического

лица) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________

     Иные сведения необходимые для разрешения дела ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагаются ____________________________________________

                                        (Перечень документов)

_________________________________________________________________________

     Права  и  обязанности,   предусмотренные   ст.25.1;   25.5   Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях  мне  разъяснены

_________________________

(Подпись правонарушителя)

    О месте и времени рассмотрения протокола уведомлены:

Правонарушитель (физическое лицо, представитель юридического лица)_______

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество, подпись)

Свидетели (если имеются) ________________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество, подпись)

Потерпевшие (если имеются) ______________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество, подпись)

     С протоколом ознакомлен, копию протокола получил (а) _______________

                                                           (Дата, подпись

                                                          правонарушителя)

     Копию протокола получил (а) ________________________________________

                                        (Дата, подпись потерпевшего)

     Подпись лица составившего протокол _________________________________

     Принятое по делу решение ___________________________________________

_________________________________________________________________________