Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению
о порядке осуществления
муниципального земельного
контроля на территории
Сорокинского муниципального района

             АДМИНИСТРАЦИЯ СОРОКИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                  ОТДЕЛ ЗЕМЕЛЬНО-ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ

                             ул. 40 лет Октября, 10, с. Большое Сорокино,

                                 Сорокинский р-н, Тюменская обл., 627500,

                                                 тел./факс (34550)2-10-01

                                              _________ 20___ г. N ______

                     МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                   АКТ

        ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

                     ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                           N __________________

"___"_________20__ г. но адресу:_________________________________________

                                        (место проведения проверки)

     На основании:_______________________________________________________

была проведена проверка в отношении:_____________________________________

(полное  и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное  наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки:_________________________________________

     Акт составлен:______________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

        (заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________________________________________________ (фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата   и  номер  решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                     среднего предпринимательства)

     Лицо (а), проводившее(ие) проверку:_________________________________

     При проведении проверки присутствовали:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

Муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - нарушений не выявлено_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами   муниципального  контроля,  внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

     _________________________         __________________________________

      (подпись проверяющего)               (подпись уполномоченного

                                        представителя юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя)

     Журнал    учета   проверок   юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

-------------------------------------------------------------------------

     _________________________         __________________________________

      (подпись проверяющего)               (подпись уполномоченного

                                        представителя юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя

     Прилагаемые документы:______________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

                                       __________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                            если имеется), должность

                                         руководителя, иного должностного

                                             лица или уполномоченного

                                        представителя юридического, лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя)

"___"__________20_г. ___________

                     (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                проводившего их проверку)