Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Губернатора Тюменской области от 31 марта 1997 г. N 23 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования населения области" (утратило силу)
Постановление Губернатора Тюменской области от 31 марта 1997 г. N 23
"Об утверждении правил обязательного медицинского страхования
населения области"
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Тюменской области от 9 августа 1999 г. N 173 настоящее постановление утратило силу
1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" утвердить правила обязательного медицинского страхования населения области согласно приложению.
2. Контроль за исполнением постановления возложить на Абрамова В.И., заместителя Губернатора области.
|
Губернатор области |
Л.Ю. Рокецкий |
Приложение
к постановлению Губернатора
Тюменской области
от 31 марта 1997 г. N 23
Правила
обязательного медицинского страхования
населения области
1. Общие положения
1.1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования населения Тюменской области.
1.2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения Тюменской области в охране здоровья. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей программы обязательного медицинского страхования на всей административной территории в соответствии с договорами, заключенными между субъектами обязательного медицинского страхования на условиях настоящих правил. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Тюменской области предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, утвержденные Тюменским областным комитетом по здравоохранению, предельные тарифы на медицинские услуги, согласованные территориальным фондом обязательного медицинского страхования с областным комитетом по здравоохранению, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования Тюменской области и его филиалы.
1.4. При обязательном медицинском страховании населения Тюменской области страхователем неработающего населения является администрация района, города.
Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.
1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
1.6. Медицинские учреждения любой формы собственности или другие медицинские структуры, действующие в системе обязательного медицинского страхования должны иметь лицензию на право оказания медицинской помощи по видам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договор со страховой организацией.
2. Взаимодействия Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователем
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Тюменской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 г. N 03-01, настоящими правилами обязательного медицинского страхования населения Тюменской области.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования (образцы договоров прилагаются).
3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее, чем на 1 год.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
3.6. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Страхователь принимает меры по заключению договора с новым страховщиком. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских
организаций.
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними (образец договора прилагается) по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Тюменской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России от 19 августа 1993 N 03-01.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные вне места деятельности страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на обязательное медицинское страхование, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию, оговоренную в договоре.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (филиал) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 N 1018. Фонд (филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании ОМС сроки, финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов и принимает меры для поступления страховых взносов. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд (филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Тюменской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом (филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд (филиал) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых Фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. Нормативы запасного резерва, запаса средств на оплату медицинской помощи, резерва финансирования предупредительных мероприятий, средства на оплату труда и ведение дела оговариваются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования., в том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации, в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.
4.15. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при необоснованной нехватке средств может осуществлять льготное кредитование страховых медицинских организаций.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органом управления здравоохранением области и территориальными фондом ОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (образец договора прилагается). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории субъекта Федерации, где они проживают, медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется настоящими Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию или организовать лечение у себя с привлечением специалистов из другого медицинского учреждения за счет средств страховщика.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Тюменской области и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранением области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.
При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом органом управления здравоохранением области.
5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа. При истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.
5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области. В Тюменской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования граждан.
6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
6.7. Гражданам Тюменской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме Территориальной программы ОМС Тюменской области. Медицинская помощь, не вошедшая в Территориальную программу ОМС, финансируется из бюджета, кроме перечня медицинских услуг, не оплачиваемых за счет средств бюджета и ОМС. Этот перечень утверждается администрацией Тюменской области.
Медицинская помощь застрахованному в системе ОМС оказывается в лечебно-профилактическом учреждении (предприятии), имеющим лицензию, которое гражданин выбрал при заключении договора обязательного медицинского страхования. Застрахованный может вызвать врача на дом из поликлиники по месту жительства, если по состоянию здоровья он не может обратиться в поликлинику.
Лица, занимающиеся трудовой деятельностью индивидуально, лица творческих профессий заключают индивидуальный договор обязательного медицинского страхования. Для его заключения они обращаются в любую страховую медицинскую организацию на территории Тюменской области. Размер страхового взноса при индивидуальном страховании устанавливается Территориальным фондом ОМС Тюменской области.
К полису прилагается Территориальная программа ОМС Тюменской области и перечень лечебно-профилактических учреждений (предприятий), в которых может обслуживаться застрахованный. Перечень лечебно-профилактических учреждений (предприятий) составляется в соответствии с договорами между страховой медицинской организацией и лечебными учреждениями (предприятиями) на предоставление лечебно-профилактической помощи.
При обращении за медицинской помощью, не вошедшей в Территориальную программу ОМС Тюменской области страховой медицинский полис не требуется. При экстренных и неотложных состояниях больные могут обращаться в любые медицинские учреждения (предприятия), которые не имеют прав отказать а помощи, ссылаясь на отсутствие полиса или удостоверение личности. Необходимые документы предоставляются родственниками или самим больным при окончании экстренности случая.
При несоблюдении условий и порядка оказания медицинской помощи по Территориальной программе ОМС Тюменской области застрахованный может обратиться к страховщику.
В лечебно-профилактических учреждениях (предприятиях) для граждан должен быть свободный доступ к перечню страховых медицинских организаций, работающих на территории Тюменской области в системе обязательного медицинского страхования с их адресами и телефонами. Направление в клиники других административных территорий Российской Федерации осуществляется только в том случае, если данный вид медицинской помощи не может быть оказан в лечебных учреждениях (предприятиях) Тюменской области. Порядок направления на госпитализацию в лечебные учреждения других городов, клиники научно-исследовательских институтов определяется комитетом по здравоохранению администрации Тюменской области.
В случае возникновения острого заболевания, обострения хронического, травмы, отравления, несчастного случая во время нахождения за пределами Тюменской области, застрахованный может обратиться со страховым медицинским полисом и удостоверением личности за медицинской помощью в лечебные учреждения любой административной территории Российской Федерации. Взаиморасчеты проводятся на уровне Территориальных фондов ОМС субъектов РФ. На таких же условиях в Тюменской области оказывается медицинская помощь застрахованным других административных территорий РФ.
При направлении застрахованных для лечения за границу необходимо направление из клиники головного научно-исследовательского института Российской Федерации по данной нозологии. Кроме того, каждый конкретный случай направления застрахованных в заграничные лечебные учреждения рассматриваются индивидуально Комитетом по здравоохранению администрации Тюменской области и согласовываются с Территориальным фондом при участии страховщика.
Договор
обязательного медицинского страхования
работающих граждан
г. Тюмень "____"_____________199___г. N _________
_________________________________________________________________________
наименование страховой медицинской организации
в лице __________________________________________________________________
действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны, и ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование предприятия
в _______________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании _______________________________________________
приказа, положения, Устава
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор
о нижеследующем:
1. Предмет договора обязательного медицинского страхования
и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать представление гражданам, включенным страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или
иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов
установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам
в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной
территориальной Программой обязательного медицинского страхования
населения.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование субъекта Федерации
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских
учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации
24.02.1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 г. N 1018.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _________________________ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства
представляются страховщику в момент заключения договора.
1.6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора,
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
2.1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование
согласно нормативным документам составляет в ________ квартале __________
процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем _______________
_________________________________________________________________________
2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением
(платежным поручением) ___________ процентов на _________________________
балансовый счет и другие
_________________________________________________________________________
реквизиты территориального фонда обязательного медицинского страхования
и _____________ процентов на ____________________________________________
балансовый счет и другие реквизиты ФФОМС
3. Срок действия договора и основания его прекращения
3.1. Договор страхования заключается на срок с _____________________
по _______________________ и вступает в силу с момента его подписания.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора, не
менее чем за ________________________________ до окончания срока, на
который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же
срок.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации страхователя;
- ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
- принятие судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора
Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено
иное.
3.5. При утрате страхователем или страховщиком в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору
переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление взносов
страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и
учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
4.2. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________
рублей (или _________________ процентов страхового взноса).
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________
рублей (или _________________ процентов страхового взноса).
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в
случае его смерти.
5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия
обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в
согласованные сроки.
При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную
плату.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
6. Юридические адреса сторон
Страховщик ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
почтовый и телеграфный индекс и адрес
_________________________________________________________________________
Страхователя и его банка
К настоящему договору прилагаются:
1. Территориальная программа _______________________________________
2. Перечень медицинских учреждений _________________________________
Страховщик Страхователь
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"____________199__г. "___"____________199__г.
Договор
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан
г. Тюмень "____"_____________199___г. N _________
_________________________________________________________________________
наименование страховой медицинской организации
в лице __________________________________________________________________
действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны, и ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование органа исполнительной власти
в лице __________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании _______________________________________________
приказа, положения, Устава
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор
о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать представление гражданам, включенным страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или
иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов
установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам
в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной
территориальной Программой обязательного медицинского страхования
населения.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование субъекта Федерации
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских
учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению
платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации 24.02.1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _________________________ человек (предельная численность лиц,
подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается
сторонами).
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, постоянного места жительства представляются
страховщику в момент заключения договора.
1.6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки
представляют страховщику сведения об изменениях списков застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления
страхователем соответствующих данных о них страховщику.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со
дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
2.1. Размер платежа за каждого застрахованного составляет __________
_________________________ рублей в квартал (месяц).
2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным
поручением) на __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда
3. Срок действия договора и основания его прекращения
3.1. Договор страхования заключается на срок с _____________________
по _______________________ и вступает в силу с момента его подписания.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора, не
менее чем за ________________________________ до окончания срока, на
который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же
срок.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации страхователя;
- ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
- принятие судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора
Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено
иное.
3.5. При утрате страхователем или страховщиком в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору
переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление взносов
страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и
учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
4.2. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________
рублей (или _________________ процентов страхового взноса).
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________
рублей (или _________________ процентов страхового взноса).
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в
случае его смерти.
5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия
обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в
согласованные сроки.
При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную
плату.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
6. Юридические адреса сторон
Страховщик ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
почтовый и телеграфный индекс и адрес
_________________________________________________________________________
Страхователя и его банка
К настоящему договору прилагаются:
1. Территориальная программа _______________________________________
2. Перечень медицинских учреждений _________________________________
Страховщик Страхователь
__________________________________ ____________________________________
__________________________________ ____________________________________
__________________________________ ____________________________________
"___"____________199__г. "___"____________199__г.
Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
_______________ "___"____________199__г.
_________________________________________________________________________
наименование территориального фонда
в лице __________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД, и
_________________________________________________________________________
наименование страховой медицинской организации
действующей на основании Лицензии N ___________ от ______________________
выданной ________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
_________________________________________________________________________
наименование субъекта Федерации
утвержденными ___________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)
(далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон.
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика а объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства
использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страхователем
договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять
Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными
дифференцированными подушевыми нормативами ________________ числа каждого
месяца.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей который
получены страховые платежи (взносы за предыдущий ________________).
период
При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей
(взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом
Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя
срока уплаты. Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии
дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в
течении ______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет
своих средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж составляет ___________ N стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий _________________ период и
перечисляется Страховщику ____________________ каждого месяца.
3. Фонд ежемесячно рассматривает дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в
течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи
по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет
ему субвенцию в течение 10 банковских дней после получения от Страховщика
обоснованности потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная
заболеваемость и аналогичным) покрыть Страховщику ____________ процент
недостающих средств.
5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги
(и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программу
обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации
тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по
территории где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса,
но не чаще 1 раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не выше
себестоимости) всю необходимую для осуществления обязательного
медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в
течение _____ дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры
финансирования филиалов, размеры запаса и расходование запасных средств).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования и утвержденных в установленном порядке
нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ___________
период.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании
утвержденных Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере _____% полученных средств, но не более
_____ запаса средств на оплату медицинской помощи;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _____%
полученных средств, но не более _____ запаса средств на оплату
медицинской помощи;
средства на ведение дела в размере _____% полученных средств;
фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.
13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам осуществлять
проверку и(или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора. Плановые проверки проводятся _______________ период.
14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в
срок ____________.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить и о
расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования в
трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по законченному договору производится не
позднее ______________ - после его окончания.
срок
2. Ответственность сторон
19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых
средств по пунктам 2 и 4 Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5%
от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от
уплаты требуемой суммы средств.
20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пп.5,6,8) Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере ___________ минимальных зарплат за
каждый день просрочки по каждому документу.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Правил обязательного
медицинского страхования граждан субъекта Федерации в части оплаты
медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фондом
взыскивается с него штраф в размере ___________________________.
22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере _____% субвенции (не ниже 100%).
23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных в соответствии с п.12 кроме превышения за счет
собственных средств штраф в сумме, кратной ______ раза объему
перерасходованных средств.
24. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной условиями настоящего договора (п.14) Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере ________ минимальных зарплат текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
26. Срок действия договора с ________________199__г. по 31 декабря 199__г.
27. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если ни одна
из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за ____________ до
конца срока.
28. Настоящий договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятие судом решения о признании договора недействительным.
29. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
4. Прочие условия
30. В соответствии с Временным порядком финансирования
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений
расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком
Фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно
обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное
медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.
31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фонд ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. Тюмень "___"____________199__г.
Страховая медицинская организация __________________________________
_________________________________________________________________________
наименование
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии
N ______________ от "____"_______________199___г., выданной _____________
_________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию
в лице __________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________________
наименование
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии
N ______________ от "____"_______________199___г., выданной _____________
_________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию
в лице __________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
действующего на основании _______________________________________________
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
1. Предмет договора.
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с
территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности,
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и
гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются
правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.
2. Объем м качество лечебно-профилактической помощи.
2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями _______
_________________________________________________________________________
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности)
утвержденными ___________________________________________________________
наименование органа управления субъекта Федерации
2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую
помощь, виды и объем которой устанавливается согласованным сторонами
перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в
соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязано за свой счет
обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении
или путем привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
определенного вида, объема или стандарта Учреждение немедленно извещает
Страховщика.
2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований
стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
2.5. При невозможности Учреждением выполнить требования п.2.2, 2.3.
настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести
застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое
медицинское учреждение или пригасить соответствующего специалиста для
оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в
Учреждении.
2.6. После расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает
Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору
недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам,
лечение которых начато в период действия договора.
2.7. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формой отчетности.
3. Численность застрахованных.
3.1. Численность застрахованных составляет ____________ человек.
Страховщик без согласия учреждения вправе изменить указанную численность
не более, чем на ____%.
3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
3.3. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
4. Стоимость работ и порядок расчетов.
4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в
порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования
граждан Тюменской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
4.2. Расчеты осуществляются _____________ путем оплаты Страховщиком
счетом Учреждения в течение _________ дней.
4.3. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом,
стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных
застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства
расчетов документы.
4.4. Страховщик ____ числа ______ перечисляет Учреждению аванс в
размере _____% от расчетной ___________ суммы оплаты.
5. Контроль.
5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на
основании порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного
органом управления здравоохранения субъекта Федерации.
5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости
не реже ___________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы,
подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.
5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______
дневный срок вправе обратиться в органы управления здравоохранением для
проведения независимой экспертизы.
5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
6. Ответственность сторон.
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим договором Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере
_____% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не
освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.
6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских
услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы,
Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может
быть передано на рассмотрение в третейский суд п.2.4.
6.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения
были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить
другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
7. Уведомление и сообщение.
7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
7.3. В случае досрочного прекращения договора обязательного
медицинского страхования Страховщик извещает Учреждение об этом и
уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.
8. Изменение и прекращение договора.
8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному
соглашению сторон.
8.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или
досрочно.
8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной
из сторон своих обязательств или по соглашению сторон при предварительном
уведомлении за ________ дней.
8.4. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского
страхования граждан Тюменской области дней просрочки оплаты медицинских
услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем
порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд и местный орган
управления здравоохранением.
9. Срок действия договора.
9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.199__г.
9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одно сторона не заявит о его прекращении за _________ дней до его
окончания.
10. Прочие условия.
10.1. По вопросам, непредусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у
Учреждения.
11. Юридические адреса сторон.
11.1.
Страховщик ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11.2.
Учреждение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Губернатора Тюменской области от 31 марта 1997 г. N 23 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования населения области"
Текст постановления официально опубликован не был
Постановлением Губернатора Тюменской области от 9 августа 1999 г. N 173 настоящее постановление утратило силу