Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования населения Тюменской области

Приложение N 1
к распоряжению
Администрации
Тюменской области
от 21 июня 1994 г. N 540-р

Правила
обязательного медицинского страхования
населения Тюменской области

1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования населения Тюменской области.

2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения Тюменской области в охране здоровья. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей программы обязательного медицинского страхования на всей административной территории в соответствии с договорами, заключенными между субъектами обязательного медицинского страхования на условиях настоящих правил. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Тюменской области предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, утвержденные Тюменским областным комитетом по здравоохранению, предельные тарифы на медицинские услуги, согласованные территориальным фондом обязательного медицинского страхования с областным комитетом по здравоохранению, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций.

3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области и его филиалы.

4. При обязательном медицинском страховании населения Тюменской области страхователем неработающего населения является администрация Тюменской области, городов и районов, Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

6. Медицинские учреждения любой формы собственности или другие медицинские структуры, действующие в системе обязательного медицинского страхования, должны иметь лицензию на право оказания медицинской помощи по видам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договор со страховой организацией.

7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

8. Страхователи, расположенные на территории Тюменской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

9. Суммы платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должны соответствовать стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

10. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 N 1018, временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным исполнительным директором федерального фонда обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 N 03-01, настоящими правилами обязательного медицинского страхования населения Тюменской области.

11. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования (образец договора прилагается).

12. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на 1 год.

Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

13. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

14. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Страхователь принимает меры по заключению договора с новым страховщиком. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

15. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними (образец договора прилагается) по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Тюменской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России от 19 августа 1993 N 03-01.

16. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на обязательное медицинское страхование, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования.

17. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, территориальный фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию или при ее банкротстве территориальный фонд и его филиалы без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивают проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своими филиалами или привлекают другие страховые медицинские организации. При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.). Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства. При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже субвенции.

18. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований, правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

19. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию, оговоренную в договоре. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

20. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд (филиал) принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 N 1018. Фонд (филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя на счета фонда. При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором сроки, финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов и принимает меры для поступления страховых взносов. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования фонд (филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. За каждый день просрочки перечисления фондом (филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд (филиал) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

21. Полученные от фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий.

22. Нормативы запасного резерва, запаса средств на оплату медицинской помощи, резерва финансирования предупредительных мероприятий, средства на оплату труда и ведение дела оговариваются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

23. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

24. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд может приостановить ее финансирование, потребовать возврата неправомерно истраченных средств с уплатой штрафа в сумме не менее, чем израсходованная, и обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

25. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда (филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.

26. Полученный за счет использования временно свободных средств доход в случае его неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, используется на пополнение резервов по нормативам, устанавливаемым фондом, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.

27. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

28. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования заключает договор со страховщиком на финансирование застрахованных, поступивших в областные медицинские учреждения по направлению медицинских учреждений городов и районов.

29. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

30. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

31. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органами управления здравоохранением области, города, района.

32. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (образец договора прилагается). Неотъемлемой частью договора являются перечень оказываемых учреждением услуг.

33. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

34. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории, где он застрахован, медицинские услуги, оказанные в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачиваются страховщиком по тарифам действующим на данной территории.

35. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, определяется правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Российской Федерации, где застрахованный получил медицинские услуги.

36. Незастрахованным лицам медицинская помощь оказывается по экстренным и неотложным состояниям.

37. Для защиты прав застрахованные могут обращаться в фонд (филиал) за разъяснениями.

38. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду (филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

39. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

40. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию или организовать лечение у себя с привлечением специалистов из другого медицинского учреждения за счет средств страховщика.

41. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения по тарифам, согласованным страховыми медицинскими организациями, органами управления здравоохранения области, города, района, профессиональными медицинскими ассоциациями, фондом (филиалом) обязательного медицинского страхования; единицей расчета для стационарных учреждений определяется стоимость пролеченного больного по отделениям одного профиля с учетом категории тяжести; для амбулаторно-поликлинических учреждений законченный случай лечения с учетом категории сложности.

42. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

43. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

44. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа. При истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

45. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации. В Тюменской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия, перечень медицинских учреждений, виды медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

46. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

47. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

48. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

49. Страховой медицинский полис выдается страховщиком до начала действия договора обязательного медицинского страхования. Перерегистрация полиса проводится страховщиком ежегодно.

50. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются договором обязательного медицинского страхования, указываются в приложении к страховому медицинскому полису.

51. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.