Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Регламенту

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      Администрации города Тюмени

                                      Заявитель: Полное и сокращенное

                                      название юридического лица или

                                      фамилия, имя, отчество

                                      индивидуального предпринимателя

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении субсидии

     Прошу    предоставить   субсидию  в  рамках  оказания  муниципальной

финансовой  поддержки  и  заключить  договор о предоставлении субсидии на

возмещение произведенных в ___________ году затрат на:___________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  цель произведенных затрат в соответствии с пунктом 1.3

                              Регламента)

     в  размере  _________________________________  руб. и перечислить ее

на расчетный счет, открытый в кредитном учреждении_______________________

                                                (указывается наименование

                                                  кредитного учреждения,

                                                          БИК)

N расчетного счета для перечисления субсидии:____________________________

                                     (указывается номер расчетного счета)

N корреспондирующего счета ______________________________________________

                            (указывается номер корреспондирующего счета)

     Для  заключения договора о предоставлении субсидии сообщаю следующие

сведения:

     1. Сведения о заявителе:

1	Название субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
2	ИНН КПП субъекта предпринимательства
3	Система налогообложения субъекта предпринимательства
4	Основной вид деятельности субъекта предпринимательства (код ОКВЭД)
5	Дополнительные виды деятельности субъекта предпринимательства (коды ОКВЭД)
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес.
8	Телефон, факс, e-mail
9	Информация о нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства
10	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Финансовый директор или главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)

            2. Финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января года, предшествующего текущему финансовому году	На 1 января текущего финансового года
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Средняя численность работающих (с учетом внешних совместителей)	чел.
3	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
4	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  день  подачи  настоящего заявления

заявитель:

     не   получает  аналогичную  поддержку,  сроки  оказания  которой  не

истекли;

     не    является    кредитной  организацией,  страховой  организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства;

     не    имеет    задолженности   по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и

государственные  внебюджетные  фонды,  а  также  пеней, штрафов по ним на

последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи настоящего заявления.

     Приложения:

     1. ___________________________________

     2. ___________________________________

     Лицо, имеющее право действовать

     от имени юридического лица/ индивидуальный предприниматель:

     "____" _____________ 20__       М.П. (при наличии)      Подпись

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления посредством

     СМС-сообщения  на мобильный телефон: _______________________________

.                                            (данная графа заполняется

                                               по желанию заявителя)

     Подпись должностного лица Департамента, _______________________(ФИО)

     Дата____________________ вх. N_______