Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления средств федерального
бюджета на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на 1 литр (килограмм) реализованного
и (или) отгруженного на собственную
переработку товарного молока

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                    Заявка на получение субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии  с Положением

о порядке предоставления  государственной поддержки основных  направлений

сельскохозяйственного производства,  источником  финансового  обеспечения

которой   являются   субсидии   из   федерального  бюджета,  утвержденным

постановлением Правительства Тюменской области от ________________ N ___,

в виде субсидии по направлению __________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ____________ (__________________________) руб.

                                             (сумма прописью)

Перечень подтверждающих документов:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- _________________________________ не находится в процессе ликвидации, а

      (наименование заявителя)

также в отношении него в  арбитражном  суде отсутствует  производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве).

2. Обязуюсь  предоставить  возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидии.

3. Даю    согласие  на  осуществление   департаментом  АПК    и  органами

государственного  финансового  контроля проверок  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий

Руководитель: ________________ __________________________________________

М.П.              (подпись)                   (Ф.И.О.)

Дата ______________

                  Регистрационный номер и дата заявки:

            N _________________ от _________________________

           (заполняется департаментом АПК Тюменской области)