Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 июня 2013 г. N 193-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 5 июня 2013 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации льготника: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа,  подтверждающего  принадлежность гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и   номер  документа,    удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан,   нуждающихся   в  обеспечении  техническими

средствами реабилитации, протезно-ортопедическими изделиями:

Прошу обеспечить (нужное отметить символом V):

/-\ меня                   /-\ инвалида (ветерана), ребенка-инвалида

\-/                        \-/

техническими средствами реабилитации,  протезно-ортопедическими изделиями

_________________________________________________________________________

указать наименование, технические характеристики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи, наименование учреждение, выдавшее ИПР  или  заключение, срок

проведения мероприятия,  исполнитель  реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   у   гражданина   технических   средств  реабилитации, протезно-

ортопедических изделий

/-\ имеются                /-\ отсутствуют

\-/                        \-/

Дата последнего   обеспечения   техническими   средствами   реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  для граждан,  нуждающихся  в  ремонте  технических   средств

реабилитации,   протезно-ортопедических   изделий,  проведении    медико-

технической экспертизы:

Прошу произвести  ремонт  технических  средств  реабилитации,   протезно-

ортопедических изделий, выданных

/-\ мне                    /-\ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                        \-/

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи, наименование учреждение,  выдавшее ИПР или заключение,  срок

проведения  мероприятия,  исполнитель реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия, которое необходимо отремонтировать, дата получения,  где  и  кем

выданы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие заключения медико-технической экспертизы

/-\ имеются                /-\ отсутствуют

\-/                        \-/

Дата выдачи, номер, кем выдано заключение медико-технической экспертизы

_________________________________________________________________________

Заполняется    для  граждан,  нуждающихся   в  выплате  компенсации    за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации, протезно-ортопедические изделия, проездные билеты  к  месту

нахождения протезно-ортопедических предприятий, организаций и обратно:

Прошу     возместить    расходы    за    самостоятельно     приобретенные

(отремонтированные)     технические   средства  реабилитации,   протезно-

ортопедические изделия, проездные билеты  к  месту  нахождения  протезно-

ортопедических предприятий, организаций и обратно (нужное подчеркнуть):

/-\ мне                    /-\ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                        \-/

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В размере __________________________________________________________ руб.

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи,  наименование учреждение, выдавшее ИПР или заключение,  срок

проведения мероприятия,  исполнитель  реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  покупки  (ремонта)  технических   средств  реабилитации,  протезно-

ортопедических изделий, проездных билетов,  стоимость технических средств

реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,  проездных билетов,  где

приобретены технические  средства  реабилитации,  протезно-ортопедические

изделия, проездные билеты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить V):

/-\ личный счет в кредитной организации

\-/

/-\ организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

N банка, счета __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а)   с   порядком   обеспечения   (ремонтом)  ТСР,   протезно-

ортопедическими   изделиями,  выплатой  компенсации   за   самостоятельно

приобретенные   (отремонтированные)   технические средства  реабилитации,

протезно-ортопедические    изделия,   за   самостоятельно   приобретенные

проездные билеты к месту нахождения организации, куда выдано направление,

в  выдаче   Специальных   талонов    и    (или)    Именных   направлений,

Обязуюсь  по истечении  действия индивидуальной  программы  реабилитации,

срока проведения мероприятия согласно ИПР,  заключения врачебной комиссии

предоставить  новую  индивидуальную программу   реабилитации,  заключение

врачебной комиссии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По  истечении  действия  индивидуальной  программы   реабилитации,  срока

проведения мероприятия  согласно ИПР,  заключения врачебной комиссии  Вам

необходимо предоставить новую индивидуальную программу реабилитации  (для

инвалидов) или заключение врачебной комиссии (для ветеранов).