Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 июня 2013 г. N 193-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 5 июня 2013 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации льготника: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа,  подтверждающего  принадлежность гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и   номер  документа,    удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан,   нуждающихся   в  обеспечении  техническими

средствами реабилитации, протезно-ортопедическими изделиями:

Прошу обеспечить (нужное отметить символом V):

/-\ меня                   /-\ инвалида (ветерана), ребенка-инвалида

\-/                        \-/

техническими средствами реабилитации,  протезно-ортопедическими изделиями

_________________________________________________________________________

указать наименование, технические характеристики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи, наименование учреждение, выдавшее ИПР  или  заключение, срок

проведения мероприятия,  исполнитель  реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   у   гражданина   технических   средств  реабилитации, протезно-

ортопедических изделий

/-\ имеются                /-\ отсутствуют

\-/                        \-/

Дата последнего   обеспечения   техническими   средствами   реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  для граждан,  нуждающихся  в  ремонте  технических   средств

реабилитации,   протезно-ортопедических   изделий,  проведении    медико-

технической экспертизы:

Прошу произвести  ремонт  технических  средств  реабилитации,   протезно-

ортопедических изделий, выданных

/-\ мне                    /-\ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                        \-/

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи, наименование учреждение,  выдавшее ИПР или заключение,  срок

проведения  мероприятия,  исполнитель реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия, которое необходимо отремонтировать, дата получения,  где  и  кем

выданы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие заключения медико-технической экспертизы

/-\ имеются                /-\ отсутствуют

\-/                        \-/

Дата выдачи, номер, кем выдано заключение медико-технической экспертизы

_________________________________________________________________________

Заполняется    для  граждан,  нуждающихся   в  выплате  компенсации    за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации, протезно-ортопедические изделия, проездные билеты  к  месту

нахождения протезно-ортопедических предприятий, организаций и обратно:

Прошу     возместить    расходы    за    самостоятельно     приобретенные

(отремонтированные)     технические   средства  реабилитации,   протезно-

ортопедические изделия, проездные билеты  к  месту  нахождения  протезно-

ортопедических предприятий, организаций и обратно (нужное подчеркнуть):

/-\ мне                    /-\ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                        \-/

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В размере __________________________________________________________ руб.

Наличие индивидуальной программы реабилитации (для инвалидов), заключение

врачебной комиссии (для ветеранов)  (нужное подчеркнуть).  Серия,  номер,

дата выдачи,  наименование учреждение, выдавшее ИПР или заключение,  срок

проведения мероприятия,  исполнитель  реализации  указанного  мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  покупки  (ремонта)  технических   средств  реабилитации,  протезно-

ортопедических изделий, проездных билетов,  стоимость технических средств

реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,  проездных билетов,  где

приобретены технические  средства  реабилитации,