Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 июня 2013 г. N 193-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 18 марта, 5 июня 2013 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Наименование,   местонахождение   лечебно-профилактического   учреждения,

выдавшего справку  для получения путевки формы 070/у-04,  номер  справки,

дата выдачи справки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня (ребенка) (нужное отметить "V") (в соответствии  со

справкой ф. 070/у-04):

/-\ санаторно-курортной путевкой   /-\ амбулаторно-курортной курсовкой

\-/                                \-/

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Санаторий (нужное отметить "V"):

/-\ местный                        /-\ за пределами Тюменской области

\-/                                \-/

другой (наименование санатория) _________________________________________

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного  представителя

льготника:

_________________________________________________________________________

Серия   и  номер   документа,   удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий   полномочия    представителя,      законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен (а) с порядком обеспечения санаторно-курортными путевками  или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для   получения  путевки  формы 070/у-04  представить  новую  справку  из

 лечебно-профилактического учреждения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ __________________ ______________________________________

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По истечении действия справки для получения путевки формы 070/у-04  (срок

действия справки 6 месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо после "_____"

________________________ 20____ г. предоставить новую справку из лечебно-

профилактического учреждения.