Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 июня 2013 г. N 206-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, а также железнодорожном
транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня 2013 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                               (указывается город, район)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                         реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________, серия _____, N ________,

кем выдан: _______________________________, дата выдачи ________________,

удостоверение реабилитированного лица: серия _____, номер _________, дата

выдачи _________________, кем выдан: ____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон: __________________ Электронный адрес: __________________________

Прошу осуществить возмещение  расходов  на  оплату проезда  междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату перечислять:

/-\ через почтовое отделение связи

\-/

/-\ на счет в банке

\-/        номер счета __________________ БИК ___________________________

           в банке ______________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям)  с  целью предоставления в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

     Разрешаю                        Не разрешаю

"___" ____________ 20___ г.            __________________________________

           дата                                подпись заявителя

"___" ____________ 20___ г.            __________________________________

  дата принятия заявления              подпись лица, принявшего документы