Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда городским транспортом, автомобильным транспортом пригородного и внутрирайонного сообщения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 июня 2013 г. N 206-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, а также железнодорожном
транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня 2013 г.)

                                      Начальнику управления

                                      социальной защиты населения

                                      ____________________ (район, город)

                                      ____________________ (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда городским

           транспортом, автомобильным транспортом пригородного

                      и внутрирайонного сообщения

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                          (указать адрес регистрации по месту жительства)

__________________, телефон и электронный адрес: _______________________,

временно пребываю _______________________________________________________

    (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

                 в ХМАО-Югре или ЯНАО, указывается адрес)

____________________________ серия ______________,N _____________________

(указать вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

        (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                          "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

            (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                   документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ___________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указывается Ф.И.О., льготная

 категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

            личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

  (указать вид документа/документов/, подтверждающих льготную категорию,

                     его/их серию, N, дату/даты выдачи)

________________________________________________________________________,

прошу  (далее гражданином ставится отметка,  в зависимости  от  выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки)

/--\ выдать единый проездной билет  (электронную  транспортную карту) для

|  | проезда на городском  транспорте общего  пользования,  автомобильном

\--/ транспорте   общего  пользования   пригородного   и  внутрирайонного

сообщения.

С условиями выдачи  и пользования единым проездным  билетом  (электронной

транспортной картой) ознакомлен(а).

___________________

(подпись заявителя)

/--\ выплачивать мне денежные средства  на возмещение расходов  на оплату

|  | проезда  на городском транспорте  общего пользования,  автомобильном

\--/ транспорте  общего   пользования  пригородного   и   внутрирайонного

сообщения через: отметить выбранный способ выплаты)

/--\ через отделение почтовой связи;

|  |

\--/

/--\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

|  |

\--/

/--\ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

|  |

\--/

________________________________________________________________________.

    (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

Условия предоставления возмещения расходов на оплату проезда на городском

транспорте   общего    пользования,   автомобильном   транспорте   общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения разъяснены.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы с указанием местонахождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.
1	Трудовой доход:
	заработная плата
	доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т. п.)
	алименты
	доходы от ценных бумаг и вкладов
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся основанием  для выдачи  единого  проездного  билета,  обязуюсь

письменно сообщить  в течение двух недель  со  дня  наступления указанных

изменений.

_____________________________________________

       (заполняется для всех категорий)

Достоверность   представленных   сведений   гарантирую.   На   проведение

проверочных мероприятий  в  отношении  достоверности представленных  мною

сведений:

     Согласен(на) /--\               Не согласен(на) /--\

                  |  |                               |  |

                  \--/                               \--/

Использовать  (передавать)  мои  персональные данные  другим  учреждениям

(организациям) в целях предоставления  мне меры  социальной поддержки  на

оплату проезда:

Разрешаю /--\

         |  |

         \--/

Не разрешаю /--\

            |  |

            \--/

____________________                           __________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

                      Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)