Приложение. Индивидуальный план выхода на самообеспечение

Приложение
к контракту

             ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ВЫХОДА НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ

семьи/одиноко проживающего гражданина ___________________________________

           1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

- В таблице следует указать запрашиваемые данные по  всем  членам  семьи,

включая детей несовершеннолетнего возраста.

- Сведения о доходах указываются за  3  последних  месяца, предшествующих

месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Вид родства к заявителю	Основное занятие (1)	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1			Заявитель				Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
2							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
3							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
4							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
5							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)

     (1)    Работающий,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по инвалидности, безработный (указать длительность периода без

работы),  в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,

дошкольник

     Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме  __________________

руб., удержанные по исполнительному листу N ______________ от ___________

________________ в пользу _______________________________________________

                                 (указывается Ф. И. О. лица, в пользу

                                   которого производится удержание)

                2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

                 (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

        (заполняется специалистом центра социального обслуживания

                или управления социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуального плана
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД:3:n, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

       3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ

         (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ

           УЧАСТКЕ, КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ

                     ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГОМ ИМУЩЕСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т. п.	Принадлежность
	НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
	ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
	КРЕСТЬЯНСКОЕ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОЕ ПОДСОБНОЕ ХОЗЯЙСТВО

                       4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

Сумма, тыс. руб. ________________________________________________________

На какие цели ___________________________________________________________

запрашивается ___________________________________________________________

помощь __________________________________________________________________

                  5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

	МЕРОПРИЯТИЯ*	ПЛАНИРУЕМЫЙ СРОК ИСПОЛНЕНИЯ	СОЦИАЛЬНЫЙ ПАРТНЕР**	КОНТРОЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ***
1	Поиск работы:
2	Прохождение профессиональной подготовки, переподготовки:
3	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
4	Ведение личного подсобного хозяйства:
5	Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия):

     *  Указывается,  что  семья/одиноко  проживающий гражданин планирует

сделать  (например,  приобретение животных, страхование, уход, кормление,

получение  приплода,  реализация продукции личного подсобного хозяйства и

т. п.).

     **  В  качестве  социального  партнера  могут  быть: территориальное

управление  социальной  защиты населения, территориальный центр занятости

населения,    учреждение    здравоохранения,    учреждение   образования,

предприятие    АПК,    сельскохозяйственный    кооператив,  администрация

муниципального района (городского округа) и др.

     ***  Заполняется  закрепленным социальным работником, осуществляющим

сопровождение   социального  контракта  и  плановые  проверки  реализации

мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение.

  6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ

              В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ____________ (_______________)   "_____" ________________ 20__ г.

                    расшифровка подписи           дата заполнения

     9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН      "____" _______________ 20 __ г.

     Дата окончания действия социального  "____" _______________ 20 __ г.

     контракта: