Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о ежемесячной денежной
выплате на третьего ребенка
и последующих детей

                                                     В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, усыновитель)

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина ___________________________ (наименование государства)

серия ______________ N ____________________, кем выдан __________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

по месту жительства (пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (государственный, муниципальный (указать наименование муниципального

   образования), частный (указать наименование и реквизиты документа,

    подтверждающего право частной собственности, тип жилищного фонда

    не известен, а также наименование и адрес органов (организаций),

   располагающих сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных

                 с заявителем в данном жилом помещении)

Прошу  предоставить  ежемесячную денежную  выплату на третьего  ребенка и

последующих детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать ФИО, дату рождения ребенка)

Заявляю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи, документа, подтверждающего родственные отношения к заявителю, кем выданы

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Способ выплаты

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я уведомлен,  что  мои (моей  семьи) персональные  данные могут быть

использованы  (переданы)  другим   учреждениям  (организациям)   с  целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

     Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,   влияющих   на  предоставление

(прекращение) выплаты, установленные действующим законодательством.

Дата _______________                            Подпись _________________

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________ с приложением документов __________

Принято "____" __________ 201_г., зарегистрировано под N ________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________ с приложением документов __________

Принято "____" __________ 201_г., зарегистрировано под N ________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)