Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств федерального и областного
бюджетов на оказание несвязанной
поддержки сельскохозяйственным
товаропроизводителям в
области растениеводства

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                           В.Н. Чейметову

                                Заявка

                         на получение субсидии

     Прошу   предоставить   государственную  поддержку   в соответствии с

Положением   о  порядке предоставления субсидий из средств федерального и

областного     бюджетов     на     оказание     несвязанной     поддержки

сельскохозяйственным   товаропроизводителям   в   области растениеводства

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от __________

N____.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКАТО ______________________________________________________________

     Банковские реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП_____________________________________________________________

     р/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Банк _______________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии ___________________________ рублей.

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - _____________________________ не находится в стадии ликвидации или

         (наименование заявителя)

банкротства;

     - высев   семян   зерновых   и (или) зернобобовых культур произведен

семенами   зерновых   и  (или)  зернобобовых культур, сортовые и посевные

качества которых соответствуют требованиям государственных стандартов.

     2. Обязуюсь       предоставить       возможность       осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

Руководитель: ________________ _______________________________________

                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

     М.П.

Дата ______________

     Регистрационный номер и дата заявки:

N_________________ от ________________________

(заполняется органом местного самоуправления)