Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                     Регистрационный N __________________

                                     от "_____" _______________ 20____ г.

                                     В Управление лицензирования и

                                     регулирования потребительского рынка

                                     Тюменской области

                               Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                         юридического лица (организации)

ИНН /-------------------\

    \-------------------/

Наименование банка, номер расчетного счета в банке ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения заявителя (по учредительным документам)

Почтовый адрес* /-----------\

                \--------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

Телефон (факс)* _________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Руководитель, представитель по доверенности (должность, Ф.И.О., реквизиты

документа, подтверждающего полномочия)* _________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   выдать//продлить//переоформить//досрочно    прекратить   действие

лицензию(ии) на розничную   продажу  алкогольной продукции  на территории

Тюменской области

Срок, на который испрашивается /-\ 1   /-\ 2    /-\ 3    /-\ 4    /-\ 5

лицензия:                      \-/ год \-/ года \-/ года \-/ года \-/ лет

      (указывается при выдаче, продлении срока действия лицензии)

Лицензия: ____________, срок действия лицензии до "___" _________ 20__ г.

   (заполняется при продлении срока действия, переоформлении, досрочном

                   прекращении действия лицензии)

Перечень обособленных подразделений  с указанием адреса места нахождения,

типа торгового  объекта,  вида  реализуемой  алкогольной  продукции  (при

выдаче, продлении срока  действия  лицензии,  переоформлении  лицензии  в

связи с изменением мест нахождения обособленных подразделений), основания

переоформления  лицензии,  не  связанные  с  изменением  мест  нахождения

обособленных подразделений: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемый способ получения          Желаемый способ получения

информации о получении результата  результата государственной услуги:

государственной услуги:                                              /--\

                                   почтовым отправлением             |  |

                              /--\                                   |--|

по телефону                   |  | в электронной форме               |  |

                              |--|                                   |--|

на электронный адрес (e mail) |  | при личном приеме                 |  |

                              \--/                                   \--/

Заявитель ___________________________ ___________________________________

                   (подпись)                       (ФИО)

     М.П.                                    "_____" ___________ 20___ г.

* Графы, не обязательные для заполнения.