Приложение 8. Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в реестре лицензий

Приложение 8
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении сведений, содержащихся в реестре лицензий

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. Адрес заявителя:

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)        (адрес в соответствии с учредительными документами,

                                данными о регистрации)

Телефон (включая код города) __________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

Прошу  предоставить     сведения,  содержащиеся  в  реестре  лицензий,  о

лицензиате    (указываются  сведения  о  лицензиате,   позволяющие    его

идентифицировать  (наименование  юридического  лица  или  индивидуального

предпринимателя, юридический адрес, место нахождения объектов, на которых

осуществляется лицензируемый вид деятельности, ИНН, серия,  номер  и дата

выдачи лицензии):

3. Желаемый   способ   получения   информации о    получении   результата

государственной услуги:

по телефону                                                           /-\

                                                                      \-/

на электронный адрес (e mail)                                         /-\

                                                                      \-/

4. Желаемый способ получения запрашиваемых сведений:

почтовым отправлением                                                 /-\

                                                                      \-/

в электронной форме                                                   /-\

                                                                      \-/

при личном приеме                                                     /-\