Приложение 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении лицензируемого вида деятельности

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

3. Прекращается вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Лицензия: серия /----------\ номер /-------------\ дата /---------\

                   \----------/       \-------------/      \---------/

выдана (кем):             /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

6. Дата прекращения лицензируемого вида деятельности:

день месяц год

7. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                           /-\

                                                                      \-/

на электронный адрес (e mail)                                         /-\

                                                                      \-/

8. Желаемый способ получения приказа о прекращении лицензии:

почтовым отправлением                                                 /-\

                                                                      \-/

в электронной форме                                                   /-\

                                                                      \-/

при личном приеме                                                     /-\

                                                                      \-/

__________________________ _______________/______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)               (ФИО)

_______________________________ _________/_______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)           (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности ____________________

М.П.                          "______" _________________________ 20___ г.

Дата получения заявления и документов: "_____" _______________ 20____ г.,

вх. N _____

ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление и документы:

_______________________________________________/_________________________

Телефон для связи: ________________.