Приложение 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении лицензируемого вида деятельности

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

3. Прекращается вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Лицензия: серия /----------\ номер /-------------\ дата /---------\

                   \----------/       \-------------/      \---------/

выдана (кем):             /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

6. Дата прекращения лицензируемого вида деятельности:

день месяц год

7. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                           /-\

                                                                      \-/

на электронный адрес (e mail)                                         /-\

                                                                      \-/

8. Желаемый способ получения приказа о прекращении лицензии:

почтовым отправлением