Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

3. ОГРН /-----------------------------\

        \-----------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, ЕГРИП

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

Наименование  и адрес ИФНС  по  месту регистрации  юридического лица  или

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                           (наименование ИФНС)

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)                           (адрес)

4. Адрес    места   нахождения   юридического   лица,  места   жительства

индивидуального предпринимателя

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)        (адрес в соответствии с учредительными документами,

                                данными о регистрации)

Телефон (включая код города) __________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

5. Лицензируемый вид деятельности:  деятельность по заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Виды работ:

I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных         /--\

металлов                                                             |  |

II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома               |--|

цветных металлов                                                     |  |

                                                                     \--/

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Реквизиты документов,  подтверждающих наличие  у  соискателя  лицензии

необходимых для осуществления лицензируемой деятельности  и принадлежащих

ему  на  праве  собственности   или  ином  законном  основании  земельных

участков, зданий, строений, сооружений  и помещений  (единой обособленной

части зданий, строений, сооружений  и помещений),  права  на  которые  не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Желаемый способ получения информации о получении результата

государствен