Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 3
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

3. Лицензия:    серия /----------\ номер /-------------\ дата /---------\

                      \----------/       \-------------/      \---------/

Орган, выдавший лицензию  /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

4. Основания переоформления лицензии:

Реорганизация юридического лица в форме преобразования                /-\

                                                                      \-/

Реорганизация юридического лица в форме слияния                       /-\

                                                                      \-/

Намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места /-\

его осуществления, не указанному в лицензии                           \-/

Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест /-\

ее осуществления, указанным в лицензии                                \-/

Изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ,          /-\

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности        \-/

Намерение выполнять новые работы, оказывать новые услуги,             /-\

составляющие лицензируемый вид деятельности                           \-/

Изменение наименования юридического лица                              /-\

                                                                      \-/

Изменение места нахождения юридического лица                          /-\

                                                                      \-/

Изменение места жительства, фамилии, имени и отчества индивидуального /-\

предпринимателя                                                       \-/

Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность              /-\

индивидуального предпринимателя                                       \-/

Иное ________________________________________________________________ /-\

                                                                      \-/

_________________________________________________

5. Сведения о лицензиате или его правопреемнике:*

ИНН /-----------------------\

    \-----------------------/

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

ОГРН /-----------------------------\

     \-----------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

Наименование  и адрес ИФНС  по  месту регистрации  юридического лица  или

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                           (наименование ИФНС)

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)                           (адрес)

Адрес     места   нахождения   юридического    лица,   места   жительства

индивидуального предпринимателя

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)        (адрес в соответствии с учредительными документами,

                                данными о регистрации)

Телефон (включая код города) __________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в ЕГРЮЛ:

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

_______________________________________

6. Адреса   мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,  вид

работ:**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения,    подтверждающие  соответствие    лицензиата   лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу,

указанному в пункте 5 заявления (указываются в приложении к заявлению).**

_____________________________________________________

8. Адреса, по которым прекращается деятельность:***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата   прекращения  деятельности  по  адресам,  указанным  в  пункте 7

заявления.***

день месяц год

____________________________________

10. Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять,

оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых

лицензиатом прекращаются, с указанием адреса мест осуществления

лицензируемого вида деятельности:*(4)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении работ,  оказании услуг, указанных  в  пункте 9

заявления (указываются в приложении к заявлению).*(4)

_____________________________________

12. Наименование      юридического      лица,       ФИО   индивидуального

предпринимателя:*(5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Место нахождения юридического лица,  место жительства индивидуального

предпринимателя:*(5)

_________________________________________________________________________

14. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   индивидуального

предпринимателя:*(5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Данные документа, подтверждающего факт внесения  изменений  в  ЕГРЮЛ,

ЕГРИП:*(5)

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

16. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                           /-\

                                                                      \-/

на электронный адрес (e mail)                                         /-\

                                                                      \-/

17. Желаемый способ получения переоформленной лицензии:

почтовым отправлением                                                 /-\

                                                                      \-/

в электронной форме                                                   /-\

                                                                      \-/

при личном приеме                                                     /-\

                                                                      \-/

Достоверность представленных сведений и прилагаемых документов

подтверждаю _________________________________/___________________________

                        (подпись)                       (ФИО)

__________________________ _______________/______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                 (ФИО)

_______________________________ __________/______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)               (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности _______

М.П.                                      "_____" ______________ 20___ г.

     * пункт 5  заполняется  в  случае  реорганизации юридического лица в

форме преобразования или слияния

     ** пункты  6, 7  заполняются  при  намерении лицензиата осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу  места его осуществления, не

указанному в лицензии

     *** пункты  8, 9  заполняются  в  случае прекращения деятельности по

одному  адресу  или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

лицензии

     *(4) пункты 10,  11  заполняются  при  намерении  лицензиата  внести

изменения  в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     *(5) пункты    12,  13,  14,  15  заполняются   в  случае  изменения

наименования  юридического  лица  или  места  его  нахождения,  а также в

случае  изменения  места  жительства,  фамилии,  имени  и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность