Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Управления лицензирования и регулирования потребительского рынка Тюменской области от 12 сентября 2013 г. N 3 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов
- Приложение 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Приложение 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Приложение 6
к Регламенту
Регистрационный номер заявления _________
от "_____" _____________ 20___ г
В управление лицензирования и
регулирования потребительского
рынка Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
1. Заявитель ____________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2. ИНН /-----------------------\
\-----------------------/
Телефон (включая код города) __________________, факс ___________________
Сайт/эл. почта __________________________________________________________
3. Лицензия: серия /----------\ номер /-------------\ дата /---------\
\----------/ \-------------/ \---------/
выдана (кем): /---------------------------------------------\
| |
\---------------------------------------------/
4. Причина предоставления дубликата
лицензии:
Порча /-\
\-/
Утеря /-\
\-/
Другое (указать): /-\
\-/
5. Желаемый способ получения информации о получении результата
государственной услуги:
по телефону /-\
\-/
на электронный адрес (e mail) /-\
\-/
6. Желаемый способ получения дубликата лицензии:
почтовым отправлением /-\
\-/
в электронной форме /-\
\-/
при личном приеме /-\
\-/
7. Приложение:
1) испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии) /-\
\-/
2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины /-\
(по желанию) \-/
__________________________ _______________/______________________________
(должность руководителя) (подпись) (ФИО)
_______________________________ _________/_______________________________
(представитель по доверенности) (подпись) (ФИО)
Дата доверенности __________________, N доверенности ____________________
М.П. "______" _________________________ 20___ г.
Заявление принято. Прилагаемые документы ________________________________
Дата получения заявления и документов: "_____" _______________ 20____ г.,
вх. N _____
ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление и документы:
_______________________________________________/_________________________
Телефон для связи: ________________.
Дата получения государственной услуги по предоставлению дубликата
лицензии:
"____" _____________20___г.*
* дата получения государственной услуги указана в соответствии со
сроками, установленными законодательством. Управление лицензирования и
регулирования потребительского рынка Тюменской области вправе сократить
сроки оказания государственной услуги по предоставлению дубликата
лицензии. О получении результата государственной услуги заявителю будет
сообщено способом, указанным в пункте 5 заявления