Приложение 4. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности в Тюменской области

Приложение 4
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

        о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

                          в Тюменской области

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

3. Лицензия:    серия /----------\ номер /-------------\ дата /---------\

                      \----------/       \-------------/      \---------/

Орган, выдавший лицензию  /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

4. Адрес   места   нахождения    юридического   лица,   места  жительства

индивидуального предпринимателя:

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)        (адрес в соответствии с учредительными документами,

                                данными о регистрации)

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адреса планируемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности

в Тюменской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Телефон (включая код города) __________________, факс ________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

8. Лицензируемый  вид   деятельности:   осуществление   деятельности   по

заготовке, хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,

цветных металлов.

Виды работ:

I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов /-\

                                                                      \-/

II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных        /-\

металлов                                                              \-/

9. Сведения,   подтверждающие    соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу,

указанному в пункте 4 уведомления (указываются в приложении к заявлению о

переоформлении лицензии).

10. Дата    предполагаемого  начала   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности по адресам, указанным в пункте 4 уведомления: ______________

11. Приложение:

1) заявление о переоформлении лицензии                                /-\

                                                                      \-/

2) оригинал действующей лицензии                                      /-\

                                                                      \-/

3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины            /-\

(по желанию)                                                          \-/

4) опись документов                                                   /-\

                                                                      \-/

Достоверность представленных сведений и прилагаемых документов

подтверждаю _________________________________/___________________________

                        (подпись)                       (ФИО)

__________________________ _______________/______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                 (ФИО)

_______________________________ __________/______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)               (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности _______

М.П.                                      "_____" ______________ 20___ г.