Приложение 3. Заявление о согласовании изменений условий региональной негосударственной лотереи

Приложение 3
к Регламенту

                                     Регистрационный N __________________

                                     от "_____" _______________ 20____ г.

                                     В Управление лицензирования и

                                     регулирования потребительского рынка

                                     Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о согласовании изменений условий региональной негосударственной лотереи

     Прошу согласовать изменения условий  региональной  негосударственной

лотереи

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Телефон (вкл. код города) ________________ факс _________________________

Эл. почта (e mail) ______________________________________________________

2. Разрешение на проведение  лотереи выдано Управлением лицензирования  и

регулирования потребительского рынка Тюменской области.

приказ N /-------\ Дата /------------\

         \-------/      \------------/

3. Условия лотереи, подлежащие изменению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                          /--\

                                                                     |  |

на электронный адрес (e mail)                                        |--|

                                                                     |  |

                                                                     \--/

5. Желаемый способ получения результата государственной услуги:

почтовым отправлением