Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение 4
к Регламенту

                                 АКТ

            ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ

ЗАЯВИТЕЛЯ _______________________________________________________________

1. Адрес, телефон _______________________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения __________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Образование, профессия _______________________________________________

6. Место работы (для работающих) ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Группа   инвалидности,    причина,   заболевание,    год    оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи _________________________________________________________

N п/п	Проживание	Статус	ФИО	N, серия, паспорт	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание