Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Тюмени от 14 июня 2011 г. N 37-пк "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению социальных выплат гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по предоставлению социальных выплат гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации
- Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи
Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи
Приложение 4
к Регламенту
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ
ЗАЯВИТЕЛЯ _______________________________________________________________
1. Адрес, телефон _______________________________________________________
2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ______________________________
_________________________________________________________________________
3. Номер пенсионного и льготного удостоверения __________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Образование, профессия _______________________________________________
6. Место работы (для работающих) ________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления
инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состав семьи _________________________________________________________
|
N п/п |
Проживание |
Статус |
ФИО |
N, серия, паспорт |
Дата рождения |
Место работы, учебы |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
|
__________ год |
|
9 |
Жилищные условия |
|
|
10 |
Доходы |
|
|
11 |
Получил вид помощи (последние 3 года) |
|
|
12 |
Краткое содержание обращения |
|
|
13 |
Результат обследования |
|
|
14 |
Обследование проводили (ФИО специалистов, должность) |
|
|
15 |
Дата |
|