Приложение N 2. Заявление на выплату единовременного государственного пособия женщине, награжденной медалью "Материнская слава"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 22 июня 2010 г. N 36 настоящее Положение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к положению
о медали
"Материнская слава"

                                                 Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (района, округа)

                                              ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                               Заявление

      на выплату единовременного государственного пособия женщине,

               награжденной медалью "Материнская слава"

ФИО заявителя ___________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефон: служебный ________________________ домашний ____________________

сотовый ____________________________

Данные паспорта: серия ______________ номер ______________

дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции /-----------------\

                          \-----------------/

N страхового свидетельства /---------------\

                           \---------------/

                                Прошу:

       Произвести выплату единовременного государственного пособия

                          (нужное отметить):

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ на счет в банке

                              номер счета _______________________________

                              в банке ___________________________________

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

___________________________________

             (подпись)

В   целях   предоставления   единовременной    государственной    выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

предоставляю  органам  социальной  защиты  населения  Тюменской   области

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество; сведения о документе,  удостоверяющем  личность;

номере,  дате выдачи и выдавшем органе;  другая информация,  содержащаяся

в  заявлении)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных

данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"___"______________ ____ г.                    __________________________

                                                        (подпись)