Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 27 июня 2007 г. N 136-п "О дополнительной мере социальной поддержки инвалидов в Тюменской области"
- Приложение. Положение об обеспечении инвалидов отдельными видами технических средств реабилитации
- Приложение 1. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации
Приложение 1. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. N 546-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.
Приложение 1
к Положению
об обеспечении
инвалидов отдельными
видами технических
средств реабилитации
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)
Директору
_______________________________
(наименование Центра)
_______________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение техническими средствами реабилитации
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,
серия документа __________ номер документа _____________________________,
организация, выдавшая документ, _________________________________________
________________________________________________________________________,
дата выдачи документа __________________________________________________.
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить (нужное отметить "V")
/--\ /--\
| | меня | | ребенка-инвалида
\--/ \--/
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида _________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида: вид документа _______
серия документа __________________ номер документа ______________________
организация, выдавшая документ, ________________________________________,
дата выдачи документа __________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства __________________________________,
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
электронный адрес: _____________________________________________________.
Справка МСЭ серия ________ N _________ выдана "____" __________ ____ года
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения МСЭ,
выдавшего справку)
Инвалидность установлена на срок ________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: карта N ____________ к акту
освидетельствования N ______________ от _________________________________
дата выдачи ИПР _____________ ИПР разработана на срок до ________________
техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V")
/--\ /--\
| | диктофон для инвалидов по зрению | | набор для развития мелкой
\--/ \--/ моторики
/--\ /--\
| | пандус телескопический | | сиденье в ванну
\--/ \--/
_____________________ __________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
с приложением документов на _______ л. принято "___" _________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)