Приложение. Заявление о назначении материальной помощи для погребения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2012 г. N 271-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о предоставлении
материальной помощи
для погребения
(с изменениями от 30 декабря 2010 г., 16 июля 2012 г.)

                                                  В управление социальной

                                                       защиты населения

                                                _________________________

                                                       города (района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                                  

          о предоставлении материальной помощи для погребения

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         вид документа серия номер

_________________________________________________________________________

                        кем выдан дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

    села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон______________________ Электронный адрес__________________________

Наименование органа,  организации,  располагающих сведениями о гражданах,

совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _____________

_________________________________________________________________________

   (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                              местонахождения)

Прошу предоставить материальную помощь для погребения ___________________

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О. умершего гражданина

Родственные отношения с умершим гражданином _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается степень родства, документ(ы), подтверждающий(ие)

      родственные отношения, наименование органа(ов), выдавшего(их)

     данный(ые) документ(ы), и место нахождения данного(ых) органа(ов)

     Заявляю, что за период с _______________ по _____________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность члена семьи заявителя

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

_________________________________________________________________________

 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я уведомлен  (а),  что  мои  персональные данные могут быть переданы

другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах

различных видов мер социальной поддержки.

__________________________                    ___________________________

         (дата)                                        (подпись)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________

___________________________________________

         (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)