Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. N 547-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.)

                                                   Директору

                                      ___________________________________

                                             (наименование Центра)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О. директора Центра)

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес ______________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа __________________ номер документа _____________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

Прошу обеспечить меня  следующими  видами протезно-ортопедических изделий

(отметить "V"):

/--\                             /--\

|  | ортезы                      |  | экзопротезы

\--/                             \--/

/--\                             /--\

|  | сложная и малосложная       |  | крепления к протезам молочных желез

\--/ ортопедическая обувь        \--/

Заявляю, что за период с _____________________ по _______________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу  исключить  из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные

алименты    в    сумме   ________________  рублей,  удержанные  в  пользу

_____________________.

     Я  предупрежден об ответственности за достоверность  предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

________________                             ___________________

     (дата)                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                              Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов ____________ л. принято "___" __________ 20__ г.

и зарегистрировано под N______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)