Приложение 1. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. N 547-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении

                   протезно-ортопедическим изделием)

Дата рождения ребенка __________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес ______________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ребенка, _____________________________

вид документа __________________________, серия документа ______________,

номер документа ________________________, организация, выдавшая документ,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

/--\                             /--\

|  | ортезы                      |  | экзопротезы

\--/                             \--/

/--\                             /--\

|  | сложная и малосложная       |  | крепления к протезам молочных желез

\--/ ортопедическая обувь        \--/

______________________                  _________________

        (дата)                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                              Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов _______________ л. принято "___" _______ 20__ г.

и зарегистрировано под N______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)