Приложение. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Приложение
к Положению
о мерах социальной поддержки семей
погибших (умерших) военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел

                                                  В управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               Заявление

        о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

            военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Телефон ___________________ Электронный адрес ______________________

     Паспорт серии ______________ N _____________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   назначить  мне  пособие   как  родителю  (вдове)   погибшего

(умершего) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву

(контракту), сотрудника органов внутренних дел

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

_________________________________________________________________________

        родственные отношения, период прохождения военной службы,

_________________________________________________________________________

                  место прохождения военной службы)

     Сообщаю,   что  от выполнения обязанностей  родителя  не  уклонялся,

родительских прав  в отношении погибшего (умершего) не лишен (заполняется

родителем погибшего (умершего) военнослужащего).

     Информация о выданных документах:

     - свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

     - справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

       (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,

                           выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     - через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации       /-\

                                      \-/                             \-/

     - на счет в банке                /-\ фактического проживания     /-\

                                      \-/                             \-/

     номер счета _________________________ БИК __________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на выплату пособия  (выезд за пределы Тюменской

области, вступление в повторный брак), в сроки, установленные действующим

законодательством.

     Дата _______________                      Подпись __________________

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "__" _________ 20_ г. и зарегистрировано под N __________________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

линия отреза

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "__" _________ 20_ г. и зарегистрировано под N __________________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)