Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 мая 2012 г. N 202-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в форме
единовременной материальной помощи
семьям сотрудников государственных
учреждений Тюменской области,
выполняющих задачи по охране,
федеральному государственному надзору
и регулированию использования
объектов животного мира и среды
их обитания, погибших при исполнении
должностных обязанностей
(с изменениями от 28 мая 2012 г.)

                                               В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                               _______________________

                                                  (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________ _________ _____________

                                   вид документа    серия       номер

_________________________________________________________________________

                   кем выдан                          дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу предоставить единовременную  материальную помощь  в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

    Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему

который(ая)   являлся(ась)   сотрудником    государственного   учреждения

Тюменской   области,   выполняющего   задачи   по  охране,   федеральному

государственному надзору и регулированию использования объектов животного

мира и среды их обитания ________________________________________________

                             наименование государственного учреждения

и погиб(ла) при исполнении должностных обязанностей.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

     (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям), с целью предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки        Разрешаю           Не разрешаю

______________________                              _____________________

       (дата)                                              (подпись)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)