Приложение 7. Индивидуальная программа социально-медицинского сопровождения ребенка

Приложение 7
к Регламенту

                         Наименование учреждения

  ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Адрес по прописке: ______________________________________________________

дом. тел. ___________________ Сот. тел. _________________________________

Поликлиника _____ участок N ________ ребенок-инвалид ИПР N ______________

Дошкольное образовательное учреждение ______________________ ____________

Дата начала программы _____._____. 20 г. (возраст ребенка _______)

Дата завершения программы _____._____. 20 г.

                           СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

Дата _____._____. 20 г.

Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной площади) ____

_________________________________________________________________________

Социальный   статус   семьи  (семья    полная,   неполная,   многодетная,

малообеспеченная) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители: _______________________________________________________________

Мать (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

Возраст ______ Образование (высшее, средне-специальное, общее) __________

Место работы, должность _________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

Возраст ______ Образование (высшее, средне-специальное, общее) __________

Место работы, должность _________________________________________________

Психоэмоциональная атмосфера в семье ____________________________________

_________________________________________________________________________

Член  семьи,  осуществляющий  ежедневные  бытовые  обязанности   (уборка,

стирка, приготовление пищи) _____________________________________________

Состояние здоровья членов семьи  (взрослые с ограниченными возможностями,

хронические заболевания, курение, алкоголь) _____________________________

Член семьи, осуществляющий основные функции по уходу, образованию и

лечению ребенка: ________________________________________________________

Условия проживания семьи: (квартира, дом, количество комнат - ____) _____

_________________________________________________________________________

Работа, доходы (информация о финансовых трудностях) _____________________

_________________________________________________________________________

                     ОЦЕНКА домАШНЕГО ОКРУЖЕНИЯ РЕБЁНКА

1. Пространство  и обстановка домашнего помещения

Место в помещении  для развития движений ребенка,  для  игр  (достаточно,

нет) ____________________________________________________________________

Наличие у ребенка основного места  для игры, познавательной активности  и

т. д. ___________________________________________________________________

Безопасность используемого места для игр, жизнедеятельности _____________

2. Оборудование домашнего помещения вспомогательными средствами

Оборудование для передвижения ___________________________________________

Оборудование для кормления ______________________________________________

Оборудование для туалета ________________________________________________

3. Прием пищи (используется стул/кресло во время кормления) _____________

Соответствие требованиям стула/кресла для кормления _____________________

Возможность кушать самостоятельно _______________________________________

Ест ребенок вместе с семьей или отдельно ________________________________

Нуждается   ли   ребенок   в  использовании  специальных   приспособлений

(специальные ложки, кружки, тарелки и т.д.) _____________________________

4. Игровая деятельность

Достаточно ли у ребенка игрушек _________________________________________

Соответствие   игрушек  возрасту  ребенка,   уровню   нервно-психического

развития, двигательным возможностям и т.д.) _____________________________

5. Соблюдение   родителями    (законными   представителями)    санитарно-

гигиенических норм ______________________________________________________

6. Уровень включенности ребенка в семейные мероприятия __________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Практические рекомендации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             ДАННЫЕ О РЕБЁНКЕ

1. Беременность Ребенок от ___ беременности, протекавшей (с осложнениями,

без осложнений) _______________________ Перенесенные заболевания во время

беременности ____________________________________________________________

Воздействие неблагоприятных факторов ____________________________________

Прием лекарственных препаратов __________________________________________

2. Роды в _______ недель (самостоятельные, кесарево сечение) ____________

Оценка по шкале Апгар _____ баллов. _____________________________________

Вес ______ грамм

Рост ______ см __________________________________________________________

Диагноз при выписке из роддома в _______ дней (месяцев) _________________

_________________________________________________________________________

3. Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное) ____________________

_________________________________________________________________________

4. Профилактические прививки ____________________________________________

5. Аллергоанамнез _______________________________________________________

6. Перенесенные заболевания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение: Сон ___________________________ Аппетит ___________________

Общий эмоциональный тонус _______________________________________________

Индивидуальные особенности и вредные привычки ___________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение:

ФР (физическое развитие) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

НПР (нервно-психическое развитие) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Резистентность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа здоровья

_________________________________________________________________________

9. Потребности ребенка, выявленные при опросе родителей _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ

                                                  Дата _____._____. 20 г.

1. Возраст ребенка ______ г. ______ мес.

2. На приеме с (родителями, законным представителе) _____________________

3. Специалисты, осуществляющие первичный прием __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Сбор жалоб

1. Жалобы, предъявляемые родителями (законным представителем): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Проблемы ребенка, выявленные при встрече: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Осмотр ребенка

1. Двигательная активность ______________________________________________

2. Эмоциональное состояние ______________________________________________

3. Как вступает в контакт _______________________________________________

4. Игра _________________________________________________________________

5. Концентрация внимания ________________________________________________

6. Речь активная ________________________________________________________

7. Понимание речи _______________________________________________________

8. Взаимодействие с родителями __________________________________________

9. Поведение (мамы, папы, законного представителя ____________) на приеме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая оценка реабилитационной компетентности семьи

/-\ Высокий уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Удовлетворительный уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Относительно     удовлетворительный     уровень     реабилитационной

\-/ компетентности

/-\ Сниженный уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Низкий уровень реабилитационной компетентности

\-/

Диагностика Дата ____.____. 20 г.

1. Скрининг: а) Функции органов слуха

Слух	Манка	Греча	Горох	Высокий сигнал
D
S

б) Функции органов зрения

Прослеживание	горизонтальное		Вертикальное		Круговое		Конвергентное
	D	S	D	S	D	S	D	S
Фиксация "свечи"	устойчивая /неустойчивая		устойчивая /неустойчивая		устойчивая /неустойчивая		устойчивая /неустойчивая

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Углубленная оценка специалистами Дата ____.____. 20 г.

1. Уровень развития ребенка:

Области развития	Описание развития
Познавательная Понимание речи
Активная речь
Социально-эмоциональная
двигательная	Крупная моторика
	Мелкая моторика
Самообслуживание

2. Потребности ребенка: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сильные стороны ребенка: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заключение: общее развитие можно оценить на возраст: _________________

5. Нуждается  в интенсивных  индивидуальных/групповых занятиях,  с  какой

периодичностью, на какой период _________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ожидаемый результат: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Индивидуальная программа сопровождения:

Период времени	Задачи	Действия	Выполнение
1 этап

                Индивидуальная программа сопровождения:

Период времени	Задачи	Действия	Выполнение
2 этап

                        Завершение программы

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                    Дата ____.____. 20 г.