Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 10. Административный регламент предоставления департаментом социального развития тюменской области государственной услуги по назначению денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)
Начальнику управления
социальной защиты населения
___________________________
___________________________
(Ф.И.О.)
___________________________
(паспорт)
___________________________
(адрес регистрации и
___________________________
фактического проживания)
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Федеральным законом
от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу назначить мне денежную компенсацию:
/\
\/ На приобретение продовольственных товаров
/\
\/ Ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью
/\
\/ На питание ребенка в детском дошкольном учреждении
/\
\/ На питание школьников, на питание дошкольников
/\
\/ Ежемесячную компенсацию за потерю кормильца
/\
\/ Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, пострадавшим
вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/\
\/ Ежегодную компенсацию на оздоровление
/\
\/ Ежегодную компенсацию за вред здоровью
/\
\/ Единовременную компенсацию за вред здоровью
/\
\/ Ежегодную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
/\
\/ Единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
/\
\/ Оплата дополнительно оплачиваемого отпуска
/\
\/ На погребение
Нужное выбрать.
Денежные средства прошу перечислять через:
/\
\/ Почтовое отделение по месту регистрации/фактического проживания.
/\
\/ ОСБ N_________ счет N__________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г. ___________________________
дата подпись
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты ______ рег N ______
(дата)
____________________ ______________________________________
подпись расшифровка подписи специалиста,
принявшего заявление
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
(расписка о приеме заявления для выдачи заявителю)
Заявление и документы гр. __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Приняты _____________________ рег N __________________
(дата)
____________________ ______________________________________
подпись расшифровка подписи специалиста,
принявшего заявление
ОБРАЗЕЦ
Начальнику управления социальной
защиты населения города Тюмени
Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О.)
00 00 N 000000 выдан УВД г. Тюмени 00.00.0000
(паспорт)
625000, г. Тюмень, ул. Иванова,0-0
(адрес регистрации и
_____________________________________________
фактического проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Федеральным законом
от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу назначить мне денежную компенсацию:
/\
\/ На приобретение продовольственных товаров
/\
\/ Ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью
/\
\/ На питание ребенка в детском дошкольном учреждении
/\
\/ На питание школьников, на питание дошкольников
/\
\/ Ежемесячную компенсацию за потерю кормильца
/\
\/ Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, пострадавшим
вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/\
\/ Ежегодную компенсацию на оздоровление
/\
\/ Ежегодную компенсацию за вред здоровью
/\
\/ Единовременную компенсацию за вред здоровью
/\
\/ Ежегодную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
/\
\/ Единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
/\
\/ Оплата дополнительно оплачиваемого отпуска
/\
\/ На погребение
Нужное выбрать.
Денежные средства прошу перечислять через:
/\
\/ Почтовое отделение по месту регистрации/фактического проживания.
/\
\/ ОСБ N_________ счет N__________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта на 2 листах.
2. Копию удостоверения инвалида вследствие Чернобыльской катастрофы
на 1 листе.
3. Копия справки МСЭ на 1 листе
4. Копия заключения межведомственного экспертного совета на 1 листе
"31" января 2013 г. ______Иванов____________
дата подпись
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты _____31.01.2013____
(дата)
рег N 110
___Петрова_____ ______П.П. Петрова________________________
подпись расшифровка подписи специалиста,
принявшего заявление
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
(расписка о приеме заявления для выдачи заявителю)
Заявление и документы гр.____________Иванова Ивана Ивановича________
(Ф.И.О. заявителя)
Приняты 31.01.2013_ рег N_110___
(дата)
__Петрова________ ___________П.П. Петрова____________________
подпись расшифровка подписи специалиста,
принявшего заявление