Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                                        Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении протезно-

                        ортопедическим изделием)

Дата рождения ребенка __________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________,

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

Электронный адрес: _____________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

вид документа _________________________, серия документа _______________,

номер документа ________________________, организация, выдавшая документ,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

    следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

/--\                             /--\

|  | ортезы                      |  | экзопротезы

\--/                             \--/

/--\                             /--\

|  | сложная и малосложная       |  | крепления к протезам молочных желез

\--/ ортопедическая обувь        \--/

______________________                                  _________________

        (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов _______________ л. принято "___" _______ 20__ г.

и зарегистрировано под N ______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)