Приложение N 4. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача единого проездного билета (электронной транспортной карты"

Приложение N 4

   ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

     "ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА НА ГОРОДСКОМ ТРАНСПОРТЕ

     ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ, АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

          ПРИГОРОДНОГО И ВНУТРИРАЙОННОГО СООБЩЕНИЯ ЛИБО ВЫДАЧА

                 ЕДИНОГО ПРОЕЗДНОГО БИЛЕТА (ЭЛЕКТРОННОЙ

                         ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ"

                                      Начальнику управления

                                      социальной защиты населения

                                      г. Тюмени

                                              (район, город)

                                      П.Н. Байматову

                                                 (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении меры социальной поддержки по проезду городским

           транспортом, автомобильным транспортом пригородного

                       и внутрирайонного сообщения

Я,                      Кузнецов Виктор Викторович,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу г. Тюмень, ул. Седова 17, кв. 12,

                  (указать адрес регистрации по месту жительства)

43-84-52 телефон и электронный адрес ___________________________________,

временно пребываю ________- _____________________________________________

       (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

                    в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес)

паспорт серия 7223 N 386 569

              (указать вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ГОМ N 1 г. Сургута 23.05.2000 г., являюсь ветераном боевых действий

    (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                       "законным представителем")

на основании ______-_____________________________________________________

 заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа,

                   дающего право представлять интересы)

представляю интересы ______-_____________________________________________

     (заполняется представителем гражданина, указывается Ф.И.О., льготная

           категория, адрес места жительства, реквизиты документа,

                     удостоверяющего личность гражданина,

                        чьи интересы представляются)

что подтверждается ____-_________________________________________________

  (указать вид документа/документов/ подтверждающих льготную категорию,

                     его/их серию, N, дату/даты выдачи)

_________________________________________________________________________

прошу  (далее  гражданином  ставится  отметка, в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки)

/--\

|  | выдать единый проездной билет (электронную  транспортную  карту) для

\--/

проезда   на   городском   транспорте  общего  пользования, автомобильном

транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения.

С условиями выдачи и  пользования  единым  проездным билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен(а).                     _________________

                                                        подпись заявителя

/--\

|V |выплачивать  мне  денежные средства  на возмещение расходов на оплату

\--/

проезда  на   городском   транспорте  общего  пользования,  автомобильном

транспорте общего пользования  пригородного  и внутрирайонного  сообщения

через: (отметить выбранный способ выплаты)

/--\

|  | через отделение почтовой связи;

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\--/

/--\

|V | через кредитную  организацию,  путем зачисления  на  личный  счет  в

\--/

отделение Сбербанка РФ N 29, N 000927569.

    (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

С  условиями  предоставления  возмещения  расходов на  оплату  проезда на

городском транспорте общего пользования, автомобильном  транспорте общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения ознакомлен(а).

                                                    _____________________

                                                       подпись заявителя

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы с указанием местонахождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

     Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.
1	Трудовой доход:
	Заработная плата
	Доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
	Алименты
	Доходы от ценных бумаг и вкладов
	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,  обязуюсь

письменно сообщить  в течение  двух  недель  со дня наступления указанных

изменений

_________________________________________________________________________

     Заполняется для всех категорий

Достоверность    представленных   сведений   гарантирую.  На   проведение

проверочных  мероприятий   в  отношении достоверности представленных мною

сведений:

                  /--\                                  /--\

     Согласен(на) |V |                  Не согласен(на) |  |

                  \--/                                  \--/

Использовать (передавать) мои  персональные данные  другими  учреждениями

организациями)  в  целях предоставления  мне меры социальной поддержки по

проезду:

         /--\

Разрешаю |V |

         \--/

            /--\

Не разрешаю |  |

            \--/

       14.02.2009                               _________________________

          дата                                      подпись заявителя

                         Отметка о принятии заявления

Заявление                      Кузнецова В.В.

                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на 1 л. принято          15.07.2010 г.

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N 103

Иванченко                                   Иванченко Л.А.

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)