Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
Фамилия __________________________________ Имя __________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Наименование учреждения _________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
N п/п |
Краткие анамнестические данные |
Данные о состоянии здоровья, дата, подпись врача, печать |
1. |
Врач-терапевт |
|
2. |
Врач-онколог |
|
3. |
Врач-фтизиатр сведения о результатах обследования на туберкулез (в случае постановки диагноза приобщаются данные флюорографического исследования (рентгена) (флюроархив) |
|
4. |
Врач-окулист |
|
5. |
Врач-хирург |
|
6. |
Врач-психиатр - нарколог |
|
7. |
Дерамтовенеролог |
|
8. |
Результаты лабораторных исследований на инфекции (заболевания), передающиеся половым путем |
|
9. |
Результаты лабораторных исследований на яйца гельминтов* |
|
10. |
Результаты лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекций* |
|
11. |
Результаты лабораторных исследований на дифтерию, брюшной тиф* |
|
*Результаты лабораторных исследований (пункты 9, 10, 11)
действительны в течение 14 дней с момента забора материала для
исследования.
Заключение врачебной комиссии
от _____________ N _______
О необходимости постоянного постороннего ухода и обслуживания
вследствие частичной или полной утраты способности к самообслуживанию в
стационарном учреждении социального обслуживания населения (указать тип
стационарного учреждения: дом-интернат для престарелых и инвалидов;
специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов;
психоневрологический интернат, детский дом-интернат для умственно
отсталых детей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинские противопоказания к принятию на обслуживание в
стационарное учреждение социального обслуживания населения отсутствуют.
Основания для постановки перед судом вопроса о признании ___________
_________________________________________________________________________
(ФИО гражданина)
отсутствуют (имеются) (указывается при направлении в психоневрологический
интернат).
подпись председателя ВК расшифровка подписи
подпись членов ВК расшифровка подписи
Печать врачебной комиссии
Срок действия заключения не более 6 месяцев
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.