Приложение N 2. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Приложение N 2

                                                  В управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                                Заявление

      о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

           военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Паспорт серии _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  назначить   мне  пособие  как  родителю   (вдове)   погибшего

(умершего) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву

(контракту), сотрудника органов внутренних дел __________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

_________________________________________________________________________

     родственные отношения, период прохождения военной службы, место

                         прохождения военной службы)

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что  от  выполнения  обязанностей  родителя  не  уклонялся,

родительских прав в отношении погибшего (умершего)  не лишен (заполняется

родителем погибшего (умершего) военнослужащего).

     Информация о выданных документах:

     - свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

     - справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

          (наименование военного комиссариата, органа внутренних,

                            выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     - через почтовое отделение связи /-\   по адресу регистрации   /-\

                                      \-/                           \-/

     - на счет в банке                /-\   фактического проживания /-\

                                      \-/                           \-/

     номер счета __________________________ БИК _________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь извещать  органы социальной защиты населения  о наступлении

обстоятельств, влияющих на выплату пособия  (выезд  за  пределы Тюменской

области, вступление в повторный брак)  в сроки, установленные действующим

законодательством.

     Дата _______________                     Подпись ___________________

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. __________________ с приложением документов _______________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. __________________ с приложением документов _______________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)