Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                             (указывается адрес регистрации по месту

                                 жительства и (если другой) адрес

                                      фактического проживания)

_________________________________________________________________________

________________________________________ N ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________ дата выдачи___________________,

являясь награжденным нагрудным знаком "________________________________",

                                  (указать наименование нагрудного знака)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать номер удостоверения, кем выдано, дата выдачи)

прошу   назначить   мне   ежегодную  денежную выплату. Ежегодную денежную

выплату прошу выплачивать (отметить выбранный способ выплаты):

/\

\/ через отделение почтовой связи ______________________________________;

                                      (указать сведения о реквизитах

                                        для почтового перечисления)

/\

\/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

/\

\/ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет _________

________________________________________________________________________.

 (сведения о реквизитах счета, наименование кредитной организации, БИК,

                          ИНН, номер счета)

     Далее   (при  необходимости) заполняется законным представителем или

доверенным лицом.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического

        проживания) законного представителя или доверенного лица)

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

    законного представителя или доверенного лица, кем выдан документ)

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

             законного представителя или доверенного лица,

_________________________________________________________________________

       сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)

     Об   изменениях,   влияющих   на выплату ежегодной денежной выплаты,

обязуюсь  своевременно  сообщить в  территориальное управление социальной

защиты. О порядке прохождения ежегодной перерегистрации уведомлен(а).

__________________        _______________________________________________

     дата                               подпись заявителя

                         (либо законного представителя, доверенного лица)