Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 8
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
Исполнителя услуг по технологии
"Приемная семья для пожилого гражданина"
1. Автобиографические данные
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
Дата, месяц, год рождения________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон___________________________________
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)______________________
_________________________________________________________________________
Статус (нужное подчеркнуть): работающий, безработный, пенсионер.
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПР, дата и срок действия ИПР)____________________________
_________________________________________________________________________
Привлечение к уголовной ответственности и наличие судимости (указать
соответствующую статью УК РФ)
2. Условия проживания (Нужное подчеркнуть)
частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие |
Благоустройство жилого помещения: |
этаж |
холодная вода / горячая вода |
лифт |
электроосвещение |
жилая площадь |
центральное отопление / печное отопление / газовое |
общая площадь |
потребность в топливе |
количество комнат |
канализация |
балкон / лоджия |
ванная /душ /баня |
Доступ к жилью: |
газовая плита / электрическая плита |
Доступ в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие скамейки возле дома |
Проблемы исполнителя: |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее / удовлетворительное / плохое/ антисанитарное Техническое состояния жилого помещения: признано / не признано / подлежит признанию аварийным, ветхим, не пригодным для проживания |
Правовой статус жилого помещения_________________________________________
(на праве собственности, по договору найма, социального найма, др.)
_________________________________________________________________________
(фамилия и статус владельца)
3. Сведения о родственниках (опекаемых) Исполнителя услуг
Сведения о родственниках, проживающих совместно:
N п/п |
Статус (степень родства, опекунства) |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Место работы, учебы |
Примечание* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* указываются дополнительная информация о совместно проживающих
родственниках Исполнителя услуг (асоциальный образ жизни, привлечение
к уголовной ответственности, наличие судимости, недееспособность,
инвалидность, наличие проблем со здоровьем, наличие вредных привычек
и т.п.)
Взаимоотношения с родственниками (опекаемыми)____________________________
_________________________________________________________________________
4. Дополнительная информация_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата составления акта "_____"________________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование
_______________________ _______________________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно,
мною прочитано _______________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Настоящим даю согласие на ознакомление
потенциальных Получателей услуг
с информацией, представленной в акте ________________ ___________________
подпись расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.