Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
В управление социальной защиты населения
___________________________________________
(города, района)
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
степень родства ___________________________
Документ, удостоверяющий личность (сведения
о номере, дате выдачи и выдавшем органе)
___________________________________________
___________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего сына (дочь) ___________________________________
(указать фамилию, имя, отчество)
дата рождения: _________________________ на стационарное социальное
обслуживание, оказывать гарантированные государством и дополнительные
социальные услуги.
Сведения о несовершеннолетнем:
Пенсионное удостоверение N _______________________
Дата выдачи ______________________________________
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования(СНИЛС)
N ___________________________
__________________ ______________________________________
Дата Подпись родителей (одного родителя)
С условиями приема (выписки) в стационарное учреждение социального
обслуживания населения, ознакомлен(а).
Условия и порядок оказания социальных услуг, права и обязанности,
предусмотренные действующим законодательством, разъяснены.
__________________ ______________________________________
Дата Подпись родителей (одного родителя)
Настоящим даю департаменту социального развития Тюменской области,
его структурным подразделениям и автономным учреждениям социального
обслуживания населения Тюменской области бессрочное согласие на обработку
персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе,
удостоверяющем личность, номере, дате выдачи и выдавшем органе; дата
рождения; семейное, социальное, имущественное положение; образование;
профессия; доходы; другая информация, содержащаяся в личном деле) моего
сына (дочери) ___________________________________________________ в целях
предоставления социальных услуг и мер социальной поддержки в соответствии
с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
__________________ ______________________________________
Дата Подпись родителей (одного родителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.